LECZENIE PLANOWANE POZA GRANICAMI KRAJU – informacje ogólne

Leczenie Planowane poza granicami kraju to przewidywany, ściśle określony zakres świadczeń opieki zdrowotnej, które mogą zostać udzielone poza granicami Polski, po uzyskaniu zgody Prezesa NFZ przed rozpoczęciem leczenia.

Zgoda na takie leczenie wydawana jest w drodze decyzji administracyjnej, na wniosek pacjenta, po przeprowadzeniu przez NFZ postępowania wyjaśniającego.

Leczenie Planowane poza granicami kraju może być przeprowadzone:

1. w placówce publicznej lub prywatnej na terenie państwa członkowskiego UE lub EOG, na podstawie krajowych przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną
Możesz skorzystać z tej ścieżki, jeżeli Twoje leczenie lub badanie diagnostyczne:

• jest świadczeniem gwarantowanym i zostało zawarte w wykazie świadczeń stanowiącym Załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
oraz
• nie może być przeprowadzone w Polsce w terminie niezbędnym z medycznego punktu widzenia.

2. w placówce publicznej na terenie państwa członkowskiego UE lub EFTA, na podstawie unijnych przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
Możesz skorzystać z tej ścieżki, jeżeli Twoje leczenie lub jego kontynuacja:

• jest świadczeniem gwarantowanym i nie może być udzielone w Polsce w terminie niezbędnym z medycznego punktu widzenia.

3. w placówce publicznej lub prywatnej w dowolnym kraju na świecie, na podstawie art. 42j ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej

Możesz skorzystać z tej ścieżki, jeżeli Twoje leczenie lub badanie diagnostyczne:

• jest świadczeniem gwarantowanym i jest niezbędne dla ratowania Twojego życia lub poprawy stanu zdrowia
oraz
• nie może zostać przeprowadzone w żadnej placówce na terenie kraju, ponieważ aktualnie nie jest wykonywane w Polsce.
Więcej informacji znajdziesz na stronie Leczenie planowane wymagające uprzedniej zgody Prezesa NFZ.

LECZENIE PLANOWANE W PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH UE lub EOG W RAMACH DYREKTYWY TRANSGRANICZNEJ – informacje ogólne.

W ramach dyrektywy transgranicznej leczenie planowane w innym państwie członkowskim UE lub EOG może być przeprowadzone przez podmiot świadczący usługi w ramach publicznego lub prywatnego systemu opieki zdrowotnej tylko wówczas, gdy łącznie spełnione zostaną następujące warunki:

• świadczenie, które będzie wykonywane: 

• • jest świadczeniem gwarantowanym
  • zostało zawarte w wykazie świadczeń stanowiącym Załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
• stan Twojego zdrowia nie pozwala na oczekiwanie na uzyskanie tego świadczenia w Polsce
• przed wyjazdem otrzymałeś zgodę Prezesa NFZ na uzyskanie tego świadczenia w innym państwie członkowskim UE lub EOG

Wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów poniesionych przez pacjenta wymaga uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ:

1. świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń;
2. leczenie w ramach programów lekowych, o których mowa w ustawie o refundacji leków;
3. terapia izotopowa;
4. teleradioterapia stereotaktyczna;
5. teleradioterapia hadronowa wiązką protonów;
6. terapia hiperbaryczna;
7. wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne;
8. badania genetyczne;
9. pozytonowa tomografia emisyjna;
10. badania medycyny nuklearnej.

Aby otrzymać zwrot kosztów za uzyskanie któregokolwiek z powyższych świadczeń w innym państwie członkowskim UE lub EOG należy przed wyjazdem złożyć Wniosek do Prezesa NFZ o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację poza granicami kraju.

Druk wniosku do pobrania i wydruku (format DOC)

Złóż wniosek i wymagane załączniki w Centrali NFZ, ul. Rakowiecka 26/30, 02-528 Warszawa: 

• osobiście lub za pośrednictwem poczty

lub

• w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym przez E-PUAP na adres skrytki: /NFZ-Centrala/SkrytkaESP;
  wymagane załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

UWAGA!

Jeżeli złożyłeś Wniosek o wydanie zgody w ramach dyrektywy transgranicznej i jednocześnie spełnia on warunki do wydania zgody, o której mowa w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, wówczas, o ile nie wyraziłeś wyraźnego sprzeciwu (zaznaczając punkt 1.2 w części I.B Wniosku), Prezes NFZ wyda zgodę na uzyskanie świadczenia na podstawie przepisów o koordynacji. Wówczas będziesz mógł uzyskać wnioskowane świadczenie w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej danego państwa członkowskiego UE lub EFTA na takich samych zasadach jak osoby ubezpieczone w tym państwie.
Jest to możliwe, ponieważ dla obu ww. trybów uzyskiwania uprzedniej zgody Prezesa NFZ obowiązuje jeden wzór wniosku.
Pamiętaj, że zaznaczenie punktu 1.2 w części I.B oznacza, że po otrzymaniu zgody Prezesa NFZ będziesz mógł uzyskać wnioskowane świadczenie jedynie na zasadach dyrektywy transgranicznej, a zwrot poniesionych kosztów będzie ograniczony do wysokości stawek obowiązujących w Polsce.

Rozpatrywanie wniosku

Tryb rozpatrywania Wniosku do Prezesa NFZ o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Polska państwie członkowskim UE lub EOG świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie stanowiącym Załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa NFZ został określony w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.

Decyzja Prezesa NFZ

Uprzednia zgoda Prezesa NFZ wydawana jest po przeprowadzeniu postępowania w trybie administracyjnym. Celem postępowania jest potwierdzenie łącznego zaistnienia następujących przesłanek:

• świadczenie, które będzie wykonywane, jest świadczeniem gwarantowanym
• świadczenie nie może być wykonane w Polsce w terminie niezbędnym z medycznego punktu widzenia (zbyt długi czas oczekiwania na świadczenie w stosunku do stanu Twojego zdrowia)

Po przeprowadzeniu postępowania Prezes NFZ wydaje decyzję w sprawie wydania albo odmowy wydania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE lub EOG.

Odmowa wydania uprzedniej zgody

Prezes NFZ może odmówić wydania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE lub EOG, jeżeli świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem:

• nie jest świadczeniem gwarantowanym
• może zostać udzielone w Polsce przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania określonego przez lekarza w części III Wniosku
• stwarza znaczne ryzyko dla Twojego zdrowia, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie możesz odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia
• stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa
• ma zostać udzielone przez podmiot, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez państwo, w którym udziela świadczeń zdrowotnych.

Decyzja Prezesa NFZ jest ostateczna – nie możesz się od niej odwołać.

Jeżeli nie zgadzasz się z otrzymaną decyzją, możesz złożyć na nią skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Masz na to 30 dni od dnia doręczenia decyzji.

Uzyskanie uprzedniej zgody

Po otrzymaniu zgody Prezesa NFZ na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE lub EOG:

• uzyskaj świadczenie we wskazanej placówce
• opłać rachunek
• wypełnij Wniosek o zwrot kosztów
  druk wniosku do pobrania i wydruku (format PDF)
• złóż Wniosek i wymagane dokumenty w Oddziale Wojewódzkim NFZ właściwym ze względu na Twoje miejsce zamieszkania:

• • osobiście lub za pośrednictwem poczty

lub

• • w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym; wymagane załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

Przysługująca Ci kwota zwrotu:

• nie może być wyższa niż kwota wydatków faktycznie poniesionych
• nie może przewyższać kwoty za takie samo świadczenie w Polsce, którą NFZ stosuje w rozliczeniach z placówkami medycznymi.

Zasady ustalania należnej kwoty zwrotu zostały szczegółowo uregulowane w przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w szczególności w art. 42c.
Szczegółowe informacje dotyczące uzyskania zwrotu kosztów za leczenie przeprowadzone za granicą na podstawie uprzedniej zgody Prezesa NFZ znajdziesz w zakładce Wniosek o zwrot kosztów.

INFORMACJE DLA PACJENTA - wypełnianie wniosku o wydanie zgody

Jeśli planujesz leczyć się w państwie członkowskim UE lub EOG w ramach opieki transgranicznej, sprawdź wykaz świadczeń wymagających uprzedniej zgody Prezesa NFZ.

Jeśli świadczenie, które chcesz uzyskać, znajduje się w tym wykazie, musisz złożyć Wniosek do Prezesa NFZ o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację poza granicami kraju
druk wniosku do pobrania i wydruku (format DOC)

Wypełnianie wniosku

• wypełnij drukowanymi literami część I.B (pamiętaj, aby zaznaczyć przedmiot wniosku), II i VI
• zaznacz punkt 1.2 w części I.B jeżeli nie chcesz, aby Prezes NFZ wydał zgodę na uzyskanie wnioskowanego świadczenia na podstawie przepisów o koordynacji w sytuacji, kiedy Twój wniosek jednocześnie spełnia warunki do wydania zgody, o której mowa w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
  (zaznaczenie punktu 1.2 w części I.B oznacza, że po otrzymaniu zgody Prezesa NFZ będziesz mógł uzyskać wnioskowane świadczenie jedynie na zasadach dyrektywy transgranicznej, a zwrot poniesionych kosztów będzie ograniczony do wysokości stawek obowiązujących w Polsce)
• zaznacz punkt 3 w części I.B, jeśli chcesz, aby Prezes NFZ przesłał wniosek do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego świadczenia w celu zaopiniowania
  (Prezes NFZ może przesłać wniosek do konsultanta wojewódzkiego również z własnej inicjatywy)
  konsultant wojewódzki wypełni część IV wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa NFZ
• złóż podpisy w wymaganych polach
  jeżeli składasz wniosek w formie dokumentu elektronicznego, złożenie kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu osobistego albo podpisu zaufanego na końcu wniosku jest tożsame ze złożeniem podpisu we wszystkich miejscach przeznaczonych na podpis tradycyjny
• w części II.C znajduje się oświadczenie, w którym należy wskazać: 

• • nazwę i adres placówki w Polsce, w której jesteś wpisany na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, którego dotyczy wniosek
  • kategorię medyczną, do jakiej został zakwalifikowany Twój przypadek (przypadek pilny/stabilny)
  • termin udzielenia świadczenia, jaki został wyznaczony przez tę placówkę 

Te wszystkie części wniosku w Twoim imieniu mogą wypełnić następujące osoby uprawnione do jego złożenia: 

• • przedstawiciel ustawowy
  • małżonek
  • krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej
  • osoba pozostająca we wspólnym pożyciu
  • osoba upoważniona (w tym przypadku do wniosku dołącz pełnomocnictwo) 

• przekaż wniosek lekarzowi kierującemu Cię na leczenie za granicą, aby wypełnił część III

Lekarz kierujący musi posiadać specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, oraz być lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego:

o z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
lub
o lekarzem zatrudnionym lub wykonującym zawód u świadczeniodawcy, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Szczegółowe informacje dotyczące wypełnienia części III wniosku przez lekarza znajdziesz poniżej w zakładce INFORMACJE DLA LEKARZA – wypełnianie wniosku o wydanie zgody 

• dołącz do wniosku:
  • kopię dokumentacji medycznej odnoszącej się do zakresu wnioskowanego leczenia, w tym informację od świadczeniodawcy potwierdzającą wpis na listę oczekujących na udzielnie świadczenia opieki zdrowotnej w terminie wskazanym w oświadczeniu wnioskodawcy w części II.C. wniosku
  • tłumaczenie na język polski dokumentacji medycznej sporządzonej w języku obcym; tłumaczenie nie musi być wykonane przez tłumacza przysięgłego 

• złóż wniosek wraz z wymaganymi załącznikami w Centrali NFZ, ul. Rakowiecka 26/30, 02-528 Warszawa:

• • osobiście lub za pośrednictwem poczty

lub

• • w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym przez E-PUAP na adres skrytki: /NFZ-Centrala/SkrytkaESP;
    wymagane załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

• część I.A, I.C i V wniosku wypełnia NFZ po przekazaniu wniosku do rozpatrzenia

INFORMACJE DLA LEKARZA - wypełnianie wniosku o wydanie zgody

Kto może kierować pacjenta na leczenie za granicą 

• lekarz posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, który równocześnie
• jest lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego
  • z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

albo

• • jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Jeżeli: 

• jesteś lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, który spełnia powyższe kryteria

oraz 

• kierujesz swojego pacjenta na leczenie za granicą w celu uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej znajdującego się w Wykazie stanowiącym Załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

wypełnij cześć III Wniosku do Prezesa NFZ o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację poza granicami kraju

Wypełnianie wniosku

Wypełnij drukowanymi literami część III wniosku:

• wpisz swoje dane
• przystaw pieczątkę lub umieść nadruk albo naklejkę zawierającą:
  • numer prawa wykonywania zawodu oraz specjalizację

oraz

• • nazwę i adres świadczeniodawcy, u którego udzielasz świadczeń opieki zdrowotnej
• wskaż zakres świadczeń objętych wnioskiem:
  • wpisz rozpoznanie kliniczne, którego dotyczy wniosek oraz rozpoznania współistniejące (z zastosowaniem aktualnej Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10)
  • opisz dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie
  • podaj prognozę dotyczącą prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby
  • wskaż szczegółowy zakres leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek (z zastosowaniem aktualnej Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9)
  • uzasadnij leczenie w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych w odniesieniu do maksymalnego dopuszczalnego czasu oczekiwania pacjenta na to świadczenie
  • wskaż maksymalny dopuszczalny czas oczekiwania pacjenta na udzielenie świadczenia, którego dotyczy wniosek

WZÓR WNIOSKU O UZYSKANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ

Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2022 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.

Wnioski do Prezesa NFZ dotyczące leczenia planowanego poza granicami kraju, należy składać na adres: Centrala NFZ, ul. Rakowiecka 26/30, 02-528 Warszawa lub przesłać
w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym przez E-PUAP na adres skrytki: /NFZ-Centrala/SkrytkaESP

Wzór wniosku do Prezesa NFZ został określony załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2022 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. poz. 1209).