Co powinieneś wiedzieć przed podjęciem decyzji o korzystaniu ze świadczeń w innym państwie Unii Europejskiej?

Informacje istotne dla Twojego bezpieczeństwa

Co Ci przysługuje

• Jeżeli masz prawo do refundowanych świadczeń w Polsce, dyrektywa transgraniczna umożliwia Ci ubieganie się o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie Unii Europejskiej (UE) lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG).
• Szczegółowe zasady korzystania z opieki transgranicznej możesz znaleźć w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej (art. 42b-h).
• Ze świadczeń możesz skorzystać zarówno w ramach publicznego, jak i prywatnego systemu opieki zdrowotnej.
• Zwrot kosztów uzyskasz jedynie za świadczenia gwarantowane, czyli za świadczenia opieki zdrowotnej, które przysługują osobom ubezpieczonym w Polsce.
• Przysługująca Ci kwota zwrotu:

• • nie może być wyższa niż kwota wydatków faktycznie poniesionych
  • nie może przewyższać kwoty za takie samo świadczenie w Polsce, którą stosuje Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) w rozliczeniach z placówkami medycznymi.

Wyjątki – zwrotu kosztów nie otrzymasz za następujące świadczenia:

• obowiązkowe szczepienia ochronne
• opiekę długoterminową, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego
• przydział i dostęp do narządów przeznaczonych do przeszczepów.

Jakie dokumenty musisz uzyskać przed skorzystaniem ze świadczeń za granicą

W przypadku leczenia

• odpowiednie skierowanie, jeżeli będziesz korzystać z:

• • badań diagnostycznych
  • świadczeń pielęgnacyjnych lub opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej
  • ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – z wyjątkiem przypadków, gdy skorzystanie z porady w kraju nie wymaga uzyskania skierowania
  • leczenia szpitalnego
  • rehabilitacji leczniczej

• odpowiednie skierowanie oraz jego potwierdzenie w zakresie celowości leczenia uzdrowiskowego
• odpowiednie zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym transportu lotniczego

• • skierowanie lub zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska państwie UE lub EOG

• uprzednią zgodę Prezesa NFZ – dotyczy świadczeń zawartych w wykazie wydanym na podstawie art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Sprawdź wykaz świadczeń wymagających uprzedniej zgody.

W przypadku leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych

• receptę lub zlecenie wystawione na terenie innego niż Polska państwa UE lub EOG
• receptę transgraniczną albo zlecenie wystawione na terenie Polski przez lekarza, który posiada uprawnienia w rozumieniu ustawy o refundacji leków – na prośbę pacjenta, który zamierza je zrealizować w innym niż Polska państwie UE lub EOG.

Zwrotem objęte są również koszty leków, wyrobów medycznych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego w przypadku:

• recept lub zleceń wystawionych na terenie innego państwa UE lub EOG, a zrealizowanych z pełną odpłatnością na terenie Polski – o ile są one finansowane na terenie Polski przez NFZ.

W przypadku programów lekowych i zdrowotnych

• potwierdzenie zakwalifikowania do odpowiedniego programu lekowego lub zdrowotnego
• kopię dokumentacji medycznej - dotyczy programów lekowych

W przypadku świadczeń z zakresu programów lekowych i zdrowotnych warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest również spełnienie wymogów warunkujących udział pacjenta w danym programie.

W przypadku gdy w trakcie trwania leczenia w ramach programu lekowego zaistniały kryteria wyłączenia z programu, zwrot kosztów obejmuje koszt świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych do momentu zaistnienia tych kryteriów.

Gdzie możesz uzyskać informację o przybliżonej kwocie zwrotu

Przed skorzystaniem z konkretnego świadczenia opieki zdrowotnej w innym państwie UE lub EOG możesz uzyskać informację o przybliżonej wysokości zwrotu kosztów.

• Informacji udzieli Ci właściwy Oddział Wojewódzki NFZ.
• Możesz wykorzystać Formularz zapytania o przybliżoną wysokość zwrotu kosztów.

Informacja udzielana przed skorzystaniem ze świadczenia ma charakter jedynie orientacyjny. Faktyczna wysokość należnego zwrotu kosztów będzie ustalona w oparciu o dokumentację, którą złożysz wraz z wnioskiem.

W jaki sposób możesz ubiegać się o zwrot kosztów

• Zwrot kosztów możesz otrzymać po złożeniu wniosku w NFZ.
• Jeżeli leczone było dziecko, złóż wniosek jako jego przedstawiciel ustawowy.
• Rachunek za leczenie musisz opłacić przed złożeniem wniosku.
• Wniosek możesz złożyć w nieprzekraczalnym terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za leczenie.
• Twój wniosek będzie rozpatrywany w trybie administracyjnym na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (art. 42b-h).

Wniosek o zwrot kosztów

1. Wypełnij wniosek o zwrot kosztów druk wniosku do pobrania i wydruku (format PDF)

2. Przygotuj wymagane dokumenty

• oryginał rachunku zawierającego dane:

• • wystawcy rachunku z datą wystawienia
  • osoby, której dotyczy wniosek o zwrot kosztów
  • niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów – jeśli nie ma tych danych na rachunku, powinny być zawarte w dokumentacji dołączonej do wniosku.

Niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek, są:

– informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10

albo

– dane dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych.

Jeżeli o to zawnioskujesz, osoba wykonująca zawód medyczny w państwie leczenia ma obowiązek zamieszczenia danych w przekazanej Ci dokumentacji.

Jeśli wysyłasz wniosek elektronicznie, dołącz do niego kopię rachunku.

• potwierdzenie pokrycia całości kosztów świadczenia, w przypadku gdy nie wynika to z załączonego rachunku
• oryginał lub kopię odpowiednio:

• • skierowania (w przypadku skierowania wystawionego w postaci elektronicznej wydruk zawierający informację o jego wystawieniu) - nie dotyczy świadczeń, na które wnioskujący uzyskał uprzednią zgodę Prezesa NFZ
  • zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego - nie dotyczy świadczeń, na które wnioskujący uzyskał uprzednią zgodę Prezesa NFZ
  • recepty lub recepty transgranicznej
  • zlecenia na zakup lub naprawę wyrobu medycznego

• zaświadczenie potwierdzające zakwalifikowanie do odpowiedniego programu zdrowotnego lub lekowego oraz kopię dokumentacji medycznej – nie dotyczy świadczeń, na które wnioskujący uzyskał uprzednią zgodę Prezesa NFZ
• kopię dokumentacji medycznej, z której wynika medyczna podstawa do wystawienia recepty na lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny, którego dotyczy wniosek – w przypadku zakupu na podstawie recepty wystawionej w innym państwie UE lub EOG
• tłumaczenie dokumentów na język polski – w przypadku gdy dokumenty załączone do wniosku (w tym m.in. rachunek) zostały sporządzone w języku obcym. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

 3. Złóż wniosek i wymagane dokumenty w oddziale wojewódzkim NFZ właściwym ze względu na Twoje miejsce zamieszkania:

• osobiście lub za pośrednictwem poczty
• w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym; wymagane załączniki mogą być wówczas odwzorowane cyfrowo.

Termin procedowania wniosku

Wnioski rozpatrywane są zgodnie z kolejnością wpływu do Narodowego Funduszu Zdrowia, w terminie:

• do 30 dni – gdy wniosek jest kompletny
• do 60 dni – gdy konieczne jest prowadzenie wyjaśnień.

Do biegu tego terminu nie wlicza się:

– okresu od dnia wezwania przez NFZ wnioskodawcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania uzupełnienia albo do dnia upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku

– okresu od dnia wysłania przez NFZ zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania odpowiedzi od tej instytucji.

• do 6 miesięcy – gdy konieczne jest prowadzenie wyjaśnień przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej działającego w innym państwie UE lub EOG.

Jeżeli w terminie 6 miesięcy NFZ nie ustali jednoznacznie z krajowym punktem kontaktowym działającym w innym państwie UE lub EOG należnej kwoty zwrotu – zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu. Wysokość zwrotu odpowiada kwocie uznanej za najbardziej prawdopodobną. Wątpliwości rozstrzyga się na korzyść wnioskodawcy.

Decyzja w sprawie zwrotu kosztów

• Jeżeli złożyłeś wniosek kompletny i zgodny z wymaganymi przepisami, otrzymasz decyzję Prezesa NFZ w sprawie zwrotu kosztów.
• Postępowanie administracyjne prowadzić będzie Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ jako organ upoważniony do załatwiania spraw w imieniu Prezesa NFZ.
• Decyzję o odmowie zwrotu otrzymasz, jeżeli:

• • udzielone Ci świadczenie nie należy do świadczeń gwarantowanych lub jest wskazane w wyjątkach
  • nie spełnisz warunków dotyczących wymaganych dokumentów (skierowania, zlecenia, recepty) lub innych warunków wymaganych przepisami (dot. programów lekowych i zdrowotnych)
  • nie uzyskałeś uprzedniej zgody Prezesa NFZ na świadczenie, które tego wymaga
  • nie przedstawisz dokumentów zawierających wystarczające dane do zidentyfikowania udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej
  • nie udokumentujesz pokrycia całości kosztów świadczeń
  • wniosek o zwrot kosztów złożysz po upływie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie, którego dotyczy
  • świadczenia zostaną zakwalifikowane przez NFZ do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji.

Zapoznaj się z Informacjami na temat różnic między leczeniem na podstawie przepisów dyrektywy transgranicznej a leczeniem zgodnie z przepisami o koordynacji.

• Decyzja Prezesa NFZ w sprawie zwrotu kosztów lub odmowy jest ostateczna.
• Jeżeli nie zgadzasz się z otrzymaną decyzją, możesz złożyć na nią skargę do sądu administracyjnego.
• Skargę na decyzję Prezesa NFZ wnosi się za pośrednictwem Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ, który wydał decyzję w jego imieniu.

Wypłata należnej kwoty zwrotu

• Wypłata przyznanej Ci kwoty zwrotu nastąpi w terminie 7 dni od otrzymania przez NFZ informacji, że odebrałeś decyzję ustalającą jej wysokość.
• Wypłatę otrzymasz w walucie polskiej.
• Sposób wypłaty wskazujesz we wniosku o zwrot kosztów. Może to być:

• • przelew na rachunek bankowy
  • przekaz pocztowy na wskazany we wniosku adres.

W jakiej wysokości otrzymasz zwrot

• Zwrot kosztów ustala się według stawek krajowych, to znaczy w wysokości finansowania danego świadczenia gwarantowanego na terenie Polski. Przeważnie kwota ta odpowiada cenie świadczenia obowiązującej w rozliczeniach NFZ z polskimi placówkami medycznymi.
• Zwrot kosztów nie może przekroczyć kwoty wydatków faktycznie przez Ciebie poniesionych. Kwota ta jest ustalana poprzez przeliczenie na złote sumy wynikającej z rachunku przez kurs średni danej waluty ogłoszony przez Narodowy Bank Polski obowiązujący w dniu wystawienia rachunku.

Zasady ustalania należnej kwoty zwrotu określa art. 42c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.