WAŻNE
W trosce o życie i zdrowie Pacjentów przypominamy, że nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych zarówno w kraju, jak i podczas korzystania ze świadczeń w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, może mieć poważne następstwa zdrowotne.

Przed skorzystaniem ze świadczeń, dla własnego bezpieczeństwa, zalecane jest upewnienie się, że świadczenie zostanie udzielone przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń medycznych.

UWAGA
W związku z pojawieniem się na rynku firm prywatnych, reklamujących swoje usługi w zakresie organizacji wyjazdów na zabiegi usunięcia zaćmy, a także innych świadczeń, na podstawie dyrektywy transgranicznej, Narodowy Fundusz Zdrowia informuje, że Fundusz nigdy nie podpisywał umów z ww. firmami na świadczenie tego typu usług oraz że żadna z firm pośredniczących nie współpracuje z NFZ w zakresie prowadzenia działalności dotyczącej organizacji wyjazdów na leczenie za granicą.

Logotypem NFZ mają prawo posługiwać się jedynie świadczeniodawcy oraz apteki, którzy zawarli umowę na realizację świadczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia. Fundusz nie zawiera umów z firmami pośredniczącymi w organizacji wyjazdów do innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego w celu skorzystania ze świadczeń. Podmioty, które bez podstawy prawnej wykorzystują (posługują się) znakiem graficznym NFZ mogą zostać pociągnięte do odpowiedzialności karnej.

Korzystanie z usług firm pośredniczących odbywa się na odpowiedzialność Pacjenta.
Jednocześnie informujemy, że zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn.zm.) przysługuje wyłącznie za świadczenia gwarantowane na terenie Polski. Podstawą ustalenia należnej kwoty zwrotu jest kwota finansowania danego świadczenia w kraju, nie wyższa niż wartość wynikająca ze złożonych rachunków. Koszty poniesione przez Pacjentów w zakresie korzystania z usług firm pośredniczących (np. koszty dojazdu, usług tłumacza, pośrednictwa w zakresie złożenia w Funduszu stosownych dokumentów, koszty pożyczki na przeprowadzenie zabiegu), jako świadczenia niegwarantowane, Pacjent zobowiązany jest ponieść we własnym zakresie.

Zaznaczamy również, że finansowanie przez Fundusz kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej stanowi odrębny mechanizm finansowania od refundacji kosztów za leczenie zgodnie z przepisami o koordynacji. Porównanie procedury zwrotu kosztów za świadczenia realizowane na podstawie art. 42b ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej i przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego znajduje się w pkt VI. Szczegóły dotyczące refundacji kosztów leczenia zgodnie z przepisami o koordynacji znajdują się na stronie https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/nasze-zdrowie-w-ue/leczenie-w-krajach-unii-europejskiej-i-efta/refundacja-kosztow-za-leczenie-w-panstwach-czlonkowskich-ueefta/.

Co powinieneś wiedzieć przed podjęciem decyzji o korzystaniu ze świadczeń w innym państwie Unii Europejskiej? O jakich dokumentach musisz pamiętać? W jakiej wysokości otrzymasz zwrot?

I. Podstawowe informacje o zasadach i warunkach, które należy spełnić w celu ubiegania się o zwrot kosztów leczenia poniesionych na terenie innych państw UE lub EOG na podstawie ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną

I. Podstawowe informacje o zasadach i warunkach, które należy spełnić w celu ubiegania się o zwrot kosztów leczenia poniesionych na terenie innych państw UE lub EOG na podstawie ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną

Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej realizowany jest na zasadach oraz zgodnie z warunkami określonymi w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn.zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej. Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania zwrotu kosztów poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, będące świadczeniami gwarantowanymi.

WYŁĄCZENIA

Zgodnie z art. 42b ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej zwrotowi kosztów nie podlegają świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu:
1) obowiązkowych szczepień ochronnych;
2) opieki długoterminowej, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego;
3) przydziału i dostępu do narządów przeznaczonych do przeszczepów, obejmujących czynności, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz.U. z 2019 r. poz. 1405 oraz z 2020 r. poz. 567).
 
Należy pamiętać, iż w przypadku niektórych świadczeń opieki zdrowotnej możliwość uzyskania zwrotu kosztów warunkowana jest również koniecznością uzyskania przed skorzystaniem z tych świadczeń uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Wykaz świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uzyskania uprzedniej zgody został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. 2020 poz. 1556).

Warunki, które należy spełnić przed skorzystaniem z transgranicznej opieki zdrowotnej 

Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia opieki zdrowotnej podlegającego zwrotowi kosztów:

  • odpowiedniego skierowania dla badań diagnostycznych (art. 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), rehabilitacji uzdrowiskowej (art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), świadczeń pielęgnacyjnych lub opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (art. 33a ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (z wyjątkiem specjalizacji medycznych i grup uprawnień określonych w art. 57 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), leczenia szpitalnego (art. 58 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), rehabilitacji leczniczej (art. 59 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej),
  • odpowiedniego skierowania oraz jego potwierdzenia zgodnie z art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w zakresie celowości leczenia uzdrowiskowego,
  • odpowiedniego zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym transportu lotniczego (art. 41 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej),
  • uprzedniej zgody wydanej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej w przypadku świadczeń zawartych w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Skierowanie lub zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego. 

 

W przypadku leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych (zawartych w danym wskazaniu w wykazie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 357), zwanej dalej ustawą o refundacji, w zakresie dotyczącym leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 tej ustawy, lub mających w tym wykazie swój odpowiednik refundowany w danym wskazaniu, w rozumieniu art. 2 pkt 13 ustawy o refundacji) wymagane są:

  • recepta lub zlecenie wystawione na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Dotyczy wyłącznie leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych ordynowanych zgodnie z potwierdzonymi w dokumentacji medycznej wskazaniami, odpowiadającymi zakresowi wskazań objętych refundacją dla danego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, określonemu w wykazie, o którym mowa w art. 37 ustawy o refundacji,
  • recepta transgraniczna wystawiona przez lekarza na terenie Polski posiadającego uprawnienia do wystawiania recept refundowanych w rozumieniu ustawy o refundacji, na prośbę pacjenta, który zamierza ją zrealizować w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub zlecenie wystawione przez osobę uprawnioną w rozumieniu ustawy o refundacji.
Zwrotem objęte są również koszty leków, wyrobów medycznych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego w przypadku recept lub zleceń wystawionych na terenie innego państwa członkowskiego UE lub EOG a zrealizowanych z pełną odpłatnością na terenie Polski, o ile są one finansowane na terenie Polski przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 

 

W przypadku programów lekowych i zdrowotnych warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest odpowiednio:

  • zakwalifikowanie przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej do odpowiedniego programu lekowego, zgodnie z opisem programu lekowego, o którym mowa w ustawie o refundacji,
  • spełnienie wymogów warunkujących udział pacjenta w danym programie.
II. Informacja o przybliżonej kwocie zwrotu przed skorzystaniem ze świadczeń

II. Informacja o przybliżonej kwocie zwrotu przed skorzystaniem ze świadczeń

Świadczeniobiorca przed skorzystaniem z konkretnego świadczenia opieki zdrowotnej w placówce medycznej działającej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego jest uprawniony do uzyskania informacji o przybliżonej wysokości zwrotu kosztów. Informacje w tym zakresie udzielane są przez właściwy dla Świadczeniobiorcy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia bezpośrednio lub przy użyciu dostępnych środków komunikacji, w szczególności telefonicznie, w formie pisemnej oraz przy użyciu poczty elektronicznej.

Ponieważ przekazanie przez Świadczeniobiorcę szczegółowych informacji związanych z planowanym leczeniem jest niezbędne dla określenia przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przybliżonej wysokości zwrotu kosztów, poniżej zamieszczono formularz, którego pobranie i wypełnienie przez Świadczeniobiorcę będzie bardzo pomocne dla oddziału przy udzielaniu odpowiedzi na zapytania kierowane pisemnie lub przy użyciu poczty elektronicznej.

 wniosek ikona Formularz zapytania o przybliżoną wysokość zwrotu kosztów

 

Należy pamiętać, iż informacja udzielana przed skorzystaniem ze świadczenia ma charakter jedynie orientacyjny. Faktyczna wysokość należnego zwrotu kosztów może zostać ustalona jednoznacznie dopiero po udzieleniu świadczenia, w oparciu o dokumentację przedłożoną przez Świadczeniobiorcę przy wniosku o zwrot kosztów. 

Informacja o przykładowych stawkach stosowanych przy zwrocie kosztów wybranych świadczeń gwarantowanych znajduje się w zakładce przykładowe stawki stosowane przy zwrocie kosztów świadczeń udzielanych w ramach opieki transgranicznej.

Zapytania prosimy kierować na poniższe adresy e-mail:.

DOLNOŚLĄSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

KUJAWSKO-POMORSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

LUBELSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

LUBUSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

ŁÓDZKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

MAŁOPOLSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

MAZOWIECKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

OPOLSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

PODKARPACKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

PODLASKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

POMORSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

ŚLĄSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

ŚWIĘTOKRZYSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

WARMIŃSKO-MAZURSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

WIELKOPOLSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

ZACHODNIOPOMORSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

III. Szczegółowe informacje w zakresie procedury zwrotu kosztów realizowanej zgodnie z przepisami ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną

III. Szczegółowe informacje w zakresie procedury zwrotu kosztów realizowanej zgodnie z przepisami ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną

Procedura zwrotu kosztów na podstawie przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną realizowana jest w trybie administracyjnym, z uwzględnieniem przepisów szczególnych, w drodze decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia* (art. 42d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Wszczęcie procedury następuje na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, którego wzór został określony w załączniku do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 marca 2021 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju (Dz. U. 2021 r. poz. 429).

Wniosek o zwrot kosztów może złożyć świadczeniobiorca lub jego przedstawiciel ustawowy.

*Wniosek o zwrot kosztów należy  złożyć w Funduszu. Wniosek o zwrot kosztów może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. Wymagane załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

Przed złożeniem wniosku konieczne jest opłacenie całości kosztów świadczeń, których dotyczy wniosek o zwrot. 
 
III.1. Wniosek o zwrot kosztów oraz wymagane do przedłożenia przy wniosku dokumenty

III.1. Wniosek o zwrot kosztów oraz wymagane do przedłożenia przy wniosku dokumenty

1. Wniosek o zwrot kosztów – druk wniosku do pobrania i wydruku (format PDF)

Wniosek o zwrot kosztów - druk wniosku do pobrania, edycji i wydruku (format DOC)

2. Objaśnienia do wniosku o zwrot do pobrania (format PDF) -  treści objaśnień nie załącza się do wniosku o zwrot

3. Załączniki do wniosku

Wszystkie dokumenty sporządzone w języku obcym powinny zawierać tłumaczenie na język polski. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

Do wniosku o zwrot kosztów należy dołączyć:

  1) oryginał rachunku zawierającego w szczególności:
  • dane wystawcy rachunku oraz datę jego wystawienia,
  • dane świadczeniobiorcy, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów,
  • dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 albo dane, dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych – w przypadku braku tych danych na rachunku powinny być one zawarte w dołączonej do wniosku o zwrot kosztów dokumentacji,
 

UWAGA: Świadczeniobiorca, który korzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie innego państwa członkowskiego UE lub EOG, powinien zadbać by w dokumentach (fakturach, rachunkach, kartach wypisowych lub innych dokumentach potwierdzających udzielenie świadczeń) uzyskanych od zagranicznego świadczeniodawcy znalazły się dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów wykonanych procedur wg ICD-9 oraz rozpoznań wg ICD-10 albo dane dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia lub wyrobów medycznych.

Należy pamiętać, że na wyraźny wniosek pacjenta świadczeniodawca w państwie leczenia ma obowiązek zamieścić wszystkie niezbędne informacje, które pozwolą na jednoznaczne ustalenie udzielonych świadczeń, wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia lub wyrobów medycznych i odpowiednią wycenę poszczególnych świadczeń wg stawek obowiązujących w Polsce jako w państwie ubezpieczenia oraz na określenie przysługującej kwoty zwrotu.

2) potwierdzenie pokrycia całości kosztów świadczenia, w przypadku gdy nie wynika to z załączonego rachunku,

3) oryginał lub kopię odpowiednio:

  1. skierowania, a w przypadku skierowania, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, wydruk, o którym mowa w art. 59b ust. 2 pkt 3 ww. ustawy, lub zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 3-5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (nie dotyczy świadczeń, na które świadczeniobiorca uzyskał uprzednią zgodę),
  2. recepty, o której mowa w art. 42b ust. 10 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej,
  3. zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 11 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej,

4) w przypadku świadczeń z zakresu programów lekowych (o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) do wniosku o zwrot kosztów dołącza się zaświadczenie świadczeniodawcy potwierdzające zakwalifikowanie do odpowiedniego programu lekowego (nie dotyczy świadczeń, na które świadczeniobiorca uzyskał uprzednią zgodę),

5) w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia lub wyrobu medycznego, zakupionego na podstawie recepty wystawionej w innym państwie UE lub EOG (o którym mowa w 42b ust. 10 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), do wniosku dołącza się również kopię dokumentacji medycznej, z której wynika medyczna zasadność wystawienia recepty na lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia lub wyrób medyczny, którego dotyczy ten wniosek,

6) w przypadku gdy dokumenty załączone do wniosku (w tym m.in. rachunek) zostały sporządzone w języku obcym należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

Wniosek o zwrot kosztów należy złożyć w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenia objęte wnioskiem. 
 

Zgodnie z art. 42d ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, rozpoczęcie rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów następuje zgodnie z kolejnością wpływu do Funduszu.

III.2. Terminy rozpatrzenia wniosku o zwrot

III.2. Terminy rozpatrzenia wniosku o zwrot

Termin rozpatrzenia wniosku uzależniony jest od ewentualnej konieczności przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego w trakcie procedowania wniosku o zwrot. Co do zasady termin rozpatrzenia wniosku bez konieczności prowadzenia postępowania wyjaśniającego wynosi 30 dni od dnia wszczęcia postępowania.

W sytuacji gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego termin rozpatrzenia wniosku wynosi 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. Przy czym do biegu terminu nie jest wliczany:

  • okres upływający od dnia wezwania świadczeniobiorcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez Fundusz albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku,
  • okres upływający od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej, do dnia otrzymania przez Fundusz odpowiedzi tej instytucji.

W sytuacji gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, termin rozpatrzenia wniosku wynosi 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania.

Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie należnej kwoty zwrotu kosztów, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu, w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy.

W każdym z powyższych przypadków wypłata należnej kwoty zwrotu powinna nastąpić w terminie 7 dni od dnia powzięcia przez Fundusz wiadomości, że decyzja stała się ostateczna lub do dnia 31 stycznia roku następnego w sytuacji, o której mowa w art. 42h ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. 
 
Wypłata należnej kwoty zwrotu dokonywana jest zgodnie ze sposobem wskazanym we wniosku o zwrot kosztów i może nastąpić w drodze przelewu na rachunek bankowy albo w drodze przekazu pocztowego na wskazany we wniosku adres.

 

Od decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie zwrotu kosztów świadczeniobiorcy lub jego przedstawicielowi ustawowemu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. 
 
IV. Informacje o zasadach ustalania należnej kwoty zwrotu

IV. Informacje o zasadach ustalania należnej kwoty zwrotu

Finansowanie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej, odbywa się wg stawek krajowych, tj. zgodnie z cenami świadczeń opieki zdrowotnej obowiązującymi w rozliczeniach z polskimi świadczeniodawcami, nie może jednak przekroczyć wysokości faktycznie poniesionych wydatków.

Zwrot kosztów dokonywany jest do wysokości nie wyższej niż kwota faktycznie poniesiona przez świadczeniobiorcę. Kwota ta jest ustalana poprzez przeliczenie kwoty wynikającej z rachunków przez kurs średni właściwy dla danej waluty ogłaszany przez Narodowy Bank Polski, obowiązujący w dniu wystawienia rachunku (art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Wypłata dokonywana jest zawsze w walucie polskiej (art. 42c ust. 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).


Zasady ustalania należnej kwoty zwrotu zostały szczegółowo uregulowane w przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, przede wszystkim w art. 42c. Zgodnie z powołanymi przepisami zwrot kosztów za świadczenia gwarantowane, w odniesieniu do których nie istnieje zróżnicowana wysokość kwot finansowania na terenie kraju, dokonywany jest co do zasady w wysokości odpowiadającej kwocie:

1) finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

2) finansowania danego świadczenia gwarantowanego – w przypadku świadczeń wysokospecjalistycznych (o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), z zastrzeżeniem art. 42b ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, medycznych czynności ratunkowych wykonanych przez zespoły ratownictwa medycznego oraz świadczeń udzielanych w ramach programów zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa;

3) limitu finansowania danego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego zawartego w danym wskazaniu w wykazie, o którym mowa w art. 37 ustawy o refundacji, z uwzględnieniem odpłatności, o której mowa w art. 14 ustawy o refundacji, w zakresie dotyczącym leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 tej ustawy, lub mającego w tym wykazie swój odpowiednik refundowany w danym wskazaniu, w rozumieniu art. 2 pkt 13 ustawy o refundacji;

4) odpowiadającej wartości wyrobu medycznego nie wyższej niż limit finansowania ze środków publicznych dla danego wyrobu medycznego wynikający z przepisów wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji, z uwzględnieniem przepisów art. 47 ust. 1-2a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej – w przypadku świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Dla świadczeń gwarantowanych, w odniesieniu do których istnieje taka sama wysokość kwot finansowania na terenie kraju podstawą zwrotu kosztów jest wysokość kwoty finansowania tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów. W przypadku braku możliwości ustalenia kwoty finasowania na dzień 1 stycznia danego roku, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się wysokość kwoty finansowania według stanu obowiązującego na dzień, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem.

Dla świadczeń gwarantowanych, w odniesieniu do których istnieje zróżnicowana wysokość kwot finansowania na terenie kraju podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów. W przypadku braku możliwości ustalenia kwoty finansowania na dzień 1 stycznia danego roku, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się średnią ważoną kwoty finansowania według stanu obowiązującego na dzień, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem.

Dla świadczeń gwarantowanych rozliczanych w formie ryczałtowej podstawą zwrotu kosztów jest obliczona na terenie kraju średnia kwota finansowania świadczeń z danego zakresu, udzielonych jednemu pacjentowi, w ostatnim pełnym kwartale poprzedzającym kwartał, w którym zakończono udzielanie tych świadczeń, w szczególności średnia kwota finansowania:

1. świadczeń gwarantowanych udzielonych jednemu świadczeniobiorcy w szpitalnym oddziale ratunkowym albo w izbie przyjęć;

2. jednorazowej interwencji zespołu ratownictwa medycznego.

W przypadku leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego podstawą zwrotu kosztów jest kwota finansowania ze środków publicznych, ustalona zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 3 lub 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, obowiązująca na dzień zakupu.

UWAGA: W odniesieniu do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu programów lekowych, w przypadku gdy w trakcie trwania leczenia świadczeniobiorcy zaistniały kryteria wyłączenia z programu określone w opisie poszczególnych programów lekowych, zwrot kosztów obejmuje koszt świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych do momentu zaistnienia tych kryteriów. 
V. Porównanie procedury zwrotu kosztów za świadczenia realizowane w ramach przepisów ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną i przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

V. Porównanie procedury zwrotu kosztów za świadczenia realizowane w ramach przepisów ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną i przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

  Przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej implementujące dyrektywę transgraniczną Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

Obszar obowiązywania

państwa UE lub EOG

państwa UE i EFTA

Instytucja odpowiedzialna za ustalenie kwoty do zwrotu

Narodowy Fundusz Zdrowia

instytucja miejsca pobytu w państwie leczenia

Instytucja wypłacająca wskazaną kwotę

Narodowy Fundusz Zdrowia

a)  Narodowy Fundusz Zdrowia

b) bezpośrednio w państwie członkowskim leczenia o ile ustawodawstwo tego państwa przewiduje taką możliwość

Sposób ustalenia kwoty zwrotu

wg stawek obowiązujących w państwie ubezpieczenia

wg stawek obowiązujących w państwie, w którym udzielono świadczeń

Opieka zdrowotna świadczona przez:

placówki medyczne działające w ramach systemu ubezpieczenia powszechnego oraz placówki medyczne prywatne, jak również apteki

placówki medyczne i apteki działające w ramach danego systemu ubezpieczenia powszechnego

Świadczenia, których koszty podlegają zwrotowi

wyłącznie świadczenia, które należą do świadczeń gwarantowanych w państwie członkowskim ubezpieczenia (tj. w Polsce)

zakres świadczeń zgodnie z ustawodawstwem państwa na terenie, którego miało miejsce leczenie

Charakter świadczeń, których koszty podlegają zwrotowi

świadczenia planowane wymagające uprzedniej zgody NFZ

w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej objętych wykazem, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej

świadczenia planowane niewymagające uprzedniej zgody po spełnieniu warunków określonych 
w art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej

świadczenia planowane wyłącznie na podstawie zgody Narodowego Funduszu Zdrowia

świadczenia opieki zdrowotnej w trybie niezbędnym z medycznego punktu widzenia

świadczenia udzielane w trybie niezbędnym z medycznego punktu widzenia (w tym również w przypadku gdy osoba nie posiadała karty EKUZ)

Maksymalny termin na złożenie wniosku

6 miesięcy od daty wystawiania rachunku

brak daty końcowej

Tryb rozpatrywania wniosku

postępowanie administracyjne z uwzględnieniem przepisów szczególnych określonych w art. 42d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej

na zasadach określonych w art. 25 lit. b rozporządzenia 987/2009

Wzór wniosku

wniosek o zwrot kosztów

wniosek o refundację kosztów leczenia