FAQ
(zwrot kosztów za zabieg usunięcia zaćmy wykonany po 1 lipca 2018 r.)


1.    Czy skierowanie na zabieg musi być wystawione przez lekarza specjalistę w dziedzinie okulistyki w placówce posiadającej umowę z NFZ?

Wyjaśnić należy, że w tej kwestii przepisy nie uległy zmianie od dnia 1 lipca 2018 r. Skierowanie do szpitala, w tym na zabieg usunięcia zaćmy, może wystawić zarówno lekarz ubezpieczenia zdrowotnego (w ramach świadczenia finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia na terenie kraju), lekarz udzielający świadczeń poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego (tzw. wizyta prywata) oraz lekarz wykonujący zawód na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Podkreślić jednak należy, że mimo braku szczegółowych przepisów określających specjalizację lekarza wystawiającego skierowanie na leczenie szpitalne, ze względu na zakres informacji, które powinny zostać umieszczone na skierowaniu przez polskiego lekarza, skierowanie na zabieg usunięcia zaćmy najczęściej wystawia lekarz posiadający specjalizację z zakresu okulistyki.

Powyższe wynika z art. 58 i art. 59a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) oraz § 16 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r. poz. 2069).

2.    Czy lekarz wystawiający skierowanie powinien wskazać na skierowaniu jaka jest stwierdzona ostrość wzroku?

Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego (w ramach świadczenia finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia na terenie kraju), kierujący na zabieg usunięcia zaćmy powinien dołączyć do skierowania takie dokumenty, które umożliwią świadczeniodawcy, który ma dokonać zabiegu, weryfikację spełniania kryteriów ustalonych w standardach kwalifikacji do zabiegu usunięcia zaćmy Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (nie dotyczy dzieci) - do pobrania tutaj.

Powyższe wynika z § 12 ust. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.).

3.    Czy kwalifikacja do zabiegu musi odbywać się w ośrodku, w którym pacjent ma być operowany?

Kwalifikacja do zabiegu usunięcia zaćmy odbywa się w ośrodku, w którym ma być przeprowadzony zabieg usunięcia zaćmy. W przypadku zwrotu kosztów, o którym w art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, warunkiem koniecznym dla otrzymania zwrotu jest, aby świadczenie zostało wykonane na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Pacjent, który odbył wizytę kwalifikacyjną i jest zapisany w kolejkę oczekujących u świadczeniodawcy polskiego w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, może udać się na teren innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej w celu skorzystania z samego zabiegu usunięcia zaćmy. W takim wypadku powinien jednak wypisać się z kolejki oczekujących u ww. polskiego świadczeniodawcy. Produkt kontraktowy jakim jest porada kwalifikacyjna do zabiegu usunięcia zaćmy możliwy jest do rozliczenia jedynie w przypadku skierowań wystawionych po dniu 26 czerwca 2018 r. Powyższa zasada ma zastosowanie również w przypadku świadczeń udzielonych na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Co jednak nie ma wpływu na kwestię zwrotu kosztów za zabieg usunięcia zaćmy – zgodnie z definicją świadczenia gwarantowanego określoną przez Ministra Zdrowia zabieg usunięcia zaćmy jest świadczeniem gwarantowanym tylko jeśli stan zdrowia pacjenta spełnia kryteria kwalifikacji określone przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne w Standardach kwalifikacji do zabiegu usunięcia zaćmy (do pobrania tutaj). Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje świadczeń nienależących do świadczeń gwarantowanych.

Powyższe wynika z art. 42b i art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) oraz załącznika nr 4 Lp. 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm.).

4.    Czy lekarz okulista wykonujący za granicą wizytę kwalifikacyjną jest zobowiązany dostosować się do wytycznych kwalifikacji do usunięcia zaćmy opublikowanych przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne?

Lekarza udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej obowiązują co do zasady wytyczne i standardy obowiązujące na terenie danego państwa członkowskiego. Jednak zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dotyczy jedynie świadczeń opieki zdrowotnej należących do świadczeń gwarantowanych. Listę świadczeń gwarantowanych w poszczególnych rodzajach świadczeń określa Minister Zdrowia w rozporządzeniu. Jeśli świadczenie opieki zdrowotnej uzyskane na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej nie znajduje się na liście świadczeń gwarantowanych lub znajduje się na liście, lecz nie są spełnione warunki jego udzielenia (dotyczące stanu zdrowia pacjenta) nie może ono zostać sfinansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Podkreślenia wymaga fakt, że powyższe ograniczenie nie ma charakteru dyskryminującego, lecz obowiązuje również w odniesieniu do świadczeń finansowanych przez Fundusz na terenie kraju. Jest to zatem mechanizm zapewniający zwrot kosztów jedynie za takie świadczenia opieki zdrowotnej, udzielone na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, do których jest uprawniona osoba ubezpieczona na terenie Polski.

W odniesieniu do zabiegu usunięcia zaćmy oznacza to, że zwrot kosztów tego zabiegu, udzielonego na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, uzależniony jest od spełnienia przez stan zdrowia świadczeniobiorcy kryteriów kwalifikacji do zabiegu określonych przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne (do pobrania tutaj).

Powyższe wynika z art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) oraz załącznika nr 4 Lp. 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm.).

5.    Czy wizyta kwalifikacyjna i zabieg mogą odbyć się w tym samym dniu, by możliwy był zwrot kosztów za oba świadczenia?

Wizyta kwalifikacyjna oraz zabieg usunięcia zaćmy mogą odbyć się w tym samym dniu. Jednak powyższe wiąże się z koniecznością dostarczenia zarówno dokumentacji medycznej, jak i rozliczeniowej, zawierającej dokładne rozgraniczenie udzielonych świadczeń. Powyższe jest niezbędne w celu identyfikacji świadczeń gwarantowanych oraz określenia należnego świadczeniobiorcy zwrotu kosztów (w szczególności w związku z obowiązującą zasadą kompleksowości udzielanych świadczeń).

Powyższe wynika z art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) oraz § 8 ust 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.).

6.    Jakie dokumenty należy złożyć celem otrzymania zwrotu kosztów zabiegu usunięcia zaćmy udzielonego na terenie innego państwa Unii Europejskiej?

Świadczeniobiorca zobowiązany jest dołączyć do wniosku o zwrot kosztów za zabieg usunięcia zaćmy, o którym mowa w art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych następujące dokumenty:

1)    oryginał rachunku zawierającego w szczególności dane wystawcy rachunku oraz datę jego wystawienia oraz dane świadczeniobiorcy, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów;
2)    potwierdzenie pokrycia całości kosztów świadczenia, w przypadku gdy nie wynika to z załączonego rachunku;
3)    dokumentację zawierającą dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10;
4)    oryginał lub kopię skierowania;
5)    w przypadku gdy dokumenty załączone do wniosku (w tym m.in. rachunek) zostały sporządzone w języku obcym należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski - tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

Natomiast konkretna lista dokumentów zawierających dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów nie została w ustawie o świadczeniach doprecyzowana. Stąd też poniżej przedstawiono informacje, które powinny się znaleźć w ww. dokumentacji w przypadku zabiegu usunięcia zaćmy. Jednak z zastrzeżeniem, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia jako organ prowadzący postępowanie o zwrot kosztów decyduje czy dana okoliczność została udowodniona.

Zakres informacji pozwalających na identyfikację świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów za zabieg usunięcia zaćmy obejmuje:
1)    w przypadku ubiegania się o zwrot kosztów za poradę kwalifikacyjną - opis porady przeprowadzonej zgodnie z określonymi przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne Standardami kwalifikacji do zabiegu usunięcia zaćmy – nie dotyczy dzieci;
2)    w przypadku ubiegania się o zwrot kosztów za zabieg usunięcia zaćmy:

    1. postawione pacjentowi rozpoznania;
    2. szczegółowy opis procedur przeprowadzonych u pacjenta;
    3. określenie ostrości wzroku (wg skali Snellena);
    4. informacje o stanie przedoperacyjnym oraz o wystąpieniu powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych (w szczególności pęknięcie torebki tylnej / zapalenie wnętrza gałki ocznej);
    5. informacje o materiałach i wyrobach medycznych wykorzystanych w trakcie udzielania świadczeń, w tym w szczególności użycie w czasie operacji:
      • witrektomu z dostępu przedniego
      • barwników torebki przedniej
      • retraktorów lub pierścieni źrenicznych
      • pierścieni dotorebkowych,
      • pierścieni i soczewek anirydalnych
      • soczewek torycznych 2 i więcej dioptrii

3)    dodatkowo w przypadku ubiegania się o zwrot kosztów za kontrolną poradę specjalistyczną (udzieloną po upływie 14 dni od zabiegu) dokumentację medyczną potwierdzającą wykonanie:

    1. oceny ostrości wzroku do dali i bliży,
    2. badania przedniego i tylnego odcinka oka w lampie szczelinowej,
    3. oceny dna oka,
    4. pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Ponadto wskazać należy, że w przypadku ubiegania się o zwrot kosztów za poradę kwalifikacyjną, zabieg usunięcia zaćmy oraz kontrolną poradę specjalistyczną (udzieloną po upływie 14 dni od zabiegu) dokumentacja rozliczeniowa (faktura, rachunek) powinna zawierać wyszczególnienie (bez znaczenia, czy dokonane na jednym dokumencie czy na kilku) pozwalające na określenie kosztów poniesionych przez pacjenta za każde z ww. świadczeń.

Powyższe wynika z art. 42b-d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

7.    Czy powyższe zasady dotyczą pacjentów, którzy uzyskali skierowanie na zabieg przed 1 lipca 2018 r.?

Powyższe zasady dotyczą świadczeniobiorców, którzy skorzystali ze świadczenia jakim jest zabieg usunięcia zaćmy na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej po 1 lipca 2018 r. Data uzyskania skierowania ma jedynie znaczenie w odniesieniu do wizyty kwalifikacyjnej. Może ona zostać rozliczona jedynie w sytuacji, gdy skierowanie zostało uzyskane po 26 czerwca 2018 r.

Powyższe wynika z art. 42b i art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

8.    Czy kontrola po zabiegu stanowi odrębne świadczenie od zabiegu usunięcia zaćmy?

Kontrola pooperacyjna, która powinna się odbyć zgodnie z wytycznymi leczenia operacyjnego zaćmy, opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne w 1 dobie po zabiegu przy pobytach jednodniowych jest rozliczana łącznie z zabiegiem usunięcia zaćmy. Oznacza to, że świadczeniobiorca nie otrzyma „dodatkowego” zwrotu kosztów za fakt jej przeprowadzenia. Jednocześnie jednak wykonanie kontroli pooperacyjnej jest bardzo ważne z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta.

Natomiast w przypadku „Kontrolnej porady specjalistycznej po zabiegu związanym z leczeniem zaćmy”, która zgodnie z definicją produktu rozliczeniowego powinna się odbyć 14 dni po zabiegu usunięcia zaćmy w placówce, w której przeprowadzono zabieg usunięcia zaćmy sytuacja przedstawia się odmiennie. Porada ta może zostać rozliczona odrębnie od zabiegu usunięcia zaćmy. W przypadku ubiegania się o zwrot kosztów za wskazane powyżej świadczenia świadczeniobiorca do wniosku o zwrot kosztów powinien dołączyć: rachunek obejmujący ww. poradę, potwierdzenie jego opłacenia (jeśli nie wynika to z rachunku) oraz dokumentację zawierającą dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia.

Zgodnie z definicją świadczenia gwarantowanego kontrolna porada specjalistyczna po zabiegu obejmuje:
1)    ocenę ostrości wzroku do dali i bliży,
2)    badanie przedniego i tylnego odcinka oka w lampie szczelinowej,
3)    ocenę dna oka,
4)    pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Powyższe wynika z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) oraz załącznika nr 4 Lp. 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego z dnia (Dz.U. z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm.).

9.    Czy wizyta kontrolna po 14 dniach od zabiegu może odbyć się na terenie Polski u współpracującego z zagraniczną placówką świadczeniodawcy?

Świadczeniobiorca jest uprawniony do wnioskowania o zwrot kosztów jedynie świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Stąd też nie ma możliwości otrzymania zwrotu kosztów za świadczenie, które udzielone zostało na terenie Polski.

Powyższe wynika z art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

10.    Czy dokumentacja składana wraz z wnioskiem o zwrot kosztów badania kontrolnego ma wskazywać na ostrość widzenia wg skali Snellena?

W przypadku ubiegania się o zwrot kosztów za „Kontrolną poradę specjalistyczną po zabiegu związanym z leczeniem zaćmy” świadczeniobiorca do wniosku o zwrot kosztów powinien dołączyć: rachunek obejmujący ww. poradę, potwierdzenie jego opłacenia (jeśli nie wynika to z rachunku) oraz dokumentację zawierającą dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia.

Zgodnie z definicją świadczenia gwarantowanego kontrolna porada specjalistyczna po zabiegu obejmuje:
1)    ocenę ostrości wzroku do dali i bliży,
2)    badanie przedniego i tylnego odcinka oka w lampie szczelinowej,
3)    ocenę dna oka,
4)    pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Podsumowując, jeśli świadczeniobiorca ubiega się o zwrot kosztów za poradę kontrolną, która odbyła się w terminie 14 dni od zabiegu usunięcia zaćmy zobowiązany jest dołączyć dokumentację zawierającą ocenę ostrości wzroku.

Natomiast badanie pooperacyjne, które ma miejsce w 1 dobie po zabiegu jest świadczeniem finansowanym w ramach zabiegu usunięcia zaćmy.

Powyższe wynika z art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) oraz załącznika nr 4 Lp. 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm.).

11.    Czy kontrola po zabiegu powinna być przeprowadzona przez tego samego lekarza, który operował?

Zarówno kontrola pooperacyjna (mająca miejsce w 1 dobie po zabiegu), jak i kontrolna porada specjalistyczna po zabiegu związanym z leczeniem zaćmy (mająca miejsce po 14 dniach od zabiegu) powinny się odbyć w tej samej placówce, w której miał miejsce zabieg usunięcia zaćmy. Powyższe wynika z definicji produktów kontraktowych stosowanych w rozliczeniach na terenie kraju oraz obowiązującej zasady kompleksowości świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższe wynika z art. 42c ust. 1 pkt 1 i art. 42c ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) oraz § 8 ust 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.).

12.    Czy w przypadku odbycia wizyty kontrolnej po 14 dniach od zabiegu tego samego dnia co zabieg usunięcia zaćmy drugiego oka będzie możliwe uzyskanie zwrotu kosztów za oba świadczenia?

Teoretycznie jest to możliwe, jednak w takiej sytuacji do wniosku o zwrot kosztów powinna zostać dostarczona zarówno dokumentacja medyczna, jak i rozliczeniowa, z której będzie wynikać jasne rozgraniczenie obu świadczeń.

Powyższe wynika z art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

13.    Jakie dokumenty należy złożyć celem otrzymania zwrotu kosztów usunięcia zaćmy z zastosowaniem soczewki torycznej 2 i więcej dioptrii?

Do wniosku o zwrot kosztów za zabieg usunięcia zaćmy należy dołączyć oryginał rachunku, potwierdzenie płatności, kopię lub oryginał skierowania do szpitala na zabieg usunięcia zaćmy, dokumentację zawierającą dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów oraz tłumaczenia na język polski wszystkich załączników sporządzonych w języku obcym. Na podstawie załączonej dokumentacji dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia po zrealizowaniu świadczenia określał będzie w postępowaniu administracyjnym świadczenie stanowiące podstawę zwrotu kosztów za zabieg usunięcia zaćmy. Stąd też nie jest możliwa odpowiedź na pytanie co należy zrobić, aby uzyskać taką a nie inną kwotę zwrotu kosztów, jest to bowiem zawsze okoliczność ustalana w każdym postępowaniu indywidualnie. Zaznaczyć jednak należy, że do wniosku należy dołączyć wszystkie wskazane powyżej dokumenty, w szczególności dokładną dokumentację dotyczącą zrealizowanych świadczeń, w tym informację o wykorzystanych w trakcie ich udzielania materiałach i wyrobach medycznych.

Powyższe wynika z art. 42d ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

14.    Czy zastosowanie współczynnika korygującego 1,25 dotyczy tylko zabiegu B18G Usunięcie zaćmy - kategoria I, czy również wizyty kwalifikacyjnej i porady kontrolnej po zabiegu?

Zastosowanie ewentualnych współczynników korygujących regulują zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń. Stąd też odpowiedź na to pytanie zależeć będzie od aktualnie obowiązującego w danym rodzaju świadczeń zarządzenia. W przypadku zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2018 r. nr 66/2018/DSOZ oraz zabiegu usunięcia zaćmy współczynnik korygujący 1,25 został przewidziany dla produktu kontraktowego jakim jest grupa JGP B18G Usunięcie zaćmy – kategoria I, po zaistnieniu wskazanych w ww. zarządzeniu warunków.

15.    Jaka jest wysokość kwoty zwrotu kosztów za zabieg usunięcia zaćmy przeprowadzony po 1 lipca 2018 r. na terytorium Czech?

Wysokość kwoty zwrotu nie jest uzależniona od tego, na terenie którego z innych niż Polska państw członkowskich Unii Europejskiej są udzielone świadczenia. W okresie od 1 lipca 2018 r. do 31 grudnia 2018 r. kwota zwrotu określana będzie na dzień zakończenia udzielania świadczeń objętych wnioskiem. Informacji o przybliżonej wysokości kwoty zwrotu udzielają oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia.

Powyższe wynika z art. 42c ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

FAQ
(pozostałe informacje)

1. Czy otrzymam zwrot za świadczenie, które zostało mi udzielone w prywatnej placówce na terenie państwa członkowskiego UE?

Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania zwrotu kosztów poniesionych za świadczenia udzielone na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE, będące świadczeniami gwarantowanymi z wyłączeniem:

  • obowiązkowych szczepień ochronnych,
  • opieki długoterminowej, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego,
  • przydziału i dostępu do narządów przeznaczonych do przeszczepów, obejmujących czynności, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz.U. z 2017 r. poz. 1000).

W ramach przepisów implementujących postanowienia dyrektywy transgraniczej możliwy jest zwrot kosztów za świadczenia udzielone w prywatnej placówce na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE po spełnieniu niezbędnych warunków określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej. Zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w państwie członkowskim UE w ramach dyrektywy transgranicznej, odbywa się wg stawek krajowych, tj. zgodnie z cenami świadczeń opieki zdrowotnej obowiązującymi w rozliczeniach z polskimi świadczeniodawcami, jednakże nie wyższej niż do wysokości faktycznie poniesionych wydatków przez świadczeniobiorcę. Więcej informacji o zasadach zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w innym państwie członkowskim UE znajduje się tutaj.

2. Czy kwota zwrotu wyniesie dokładnie tyle ile wynika z rachunków, które opłaciłem?

Zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w państwie członkowskim UE w ramach dyrektywy transgranicznej, odbywa się wg stawek krajowych, tj. zgodnie z cenami świadczeń opieki zdrowotnej obowiązującymi w rozliczeniach z polskimi świadczeniodawcami, jednakże nie wyższej niż do wysokości faktycznie poniesionych wydatków przez świadczeniobiorcę. Więcej informacji o zasadach ustalania należnej kwoty zwrotu za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w innym państwie członkowskim UE znajduje się tutaj.

3. W jakim terminie powinienem złożyć wniosek o zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w innym państwie członkowskim UE?

Zgodnie z art. 42d ust. 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej wniosek o zwrot kosztów składa się, w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie, którego dotyczy wniosek. Wyjątek od tej reguły stanowią koszty świadczeń i leków udzielonych lub zakupionych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej w okresie przypadającym po dniu 24 października 2013 r. i przed dniem wejścia w życie ustawy implementującej postanowienia dyrektywy PE i Rady nr 2011/24/UE ws. stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, w odniesieniu do których wniosek o zwrot kosztów można złożyć w terminie nie dłuższym niż 6 miesięcy liczonym od dnia wejścia w życie w/w ustawy. Do wniosku o zwrot należy załączyć niezbędną dokumentację, której specyfikację określa art. 42d ust. 5 – 10 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Więcej informacji o zasadach zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w innym państwie członkowskim UE znajduje się tutaj.

4. Jakie przesłanki muszą zostać spełnione aby uzyskać zgodę na leczenie w innym państwie UE w ramach dyrektywy transgranicznej?

  • wnioskodawca nie może zostać poddany leczeniu w kraju w terminie niezbędnym dla stanu zdrowia (zbyt długi czas oczekiwania na leczenie w kraju),
  • wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym i znajduje się w wykazie świadczeń wymagających uprzedniej zgody, które są wskazane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

5. Gdzie złożyć wniosek o uzyskanie wcześniejszej zgody na leczenie w innym państwie członkowskim UE?

Wniosek o uzyskanie wcześniejszej zgody na leczenie w innym państwie członkowskim UE w ramach dyrektywy transgranicznej należy złożyć w oddziale wojewódzkim NFZ właściwym ze względu na miejsce zamieszkania.

6. Kto wypełnia wniosek o uzyskanie zgody na przeprowadzenie leczenia w innym państwie członkowskim UE?

Wniosek o uzyskanie uprzedniej zgody na przeprowadzenie leczenia w innym państwie członkowskim UE wypełnia wnioskodawca oraz lekarz ubezpieczenia zdrowotnego posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

7. Co to jest leczenie planowane za granicą?

Leczenie planowane za granicą jest to przewidywany, ściśle określony zakres leczenia, który może zostać przeprowadzony poza granicami kraju, wymagający uprzedniej zgody dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ lub Prezesa NFZ. Uprzednia zgoda na przeprowadzenie ww. leczenia wydawana jest w trybie administracyjnym na wniosek zainteresowanego – po przeprowadzeniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia postępowania wyjaśniającego.

8. Co to jest leczenie planowane za granicą w ramach dyrektywy transgranicznej?

Jest to leczenie, któremu pacjent może się poddać w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ wydanej przed rozpoczęciem tego leczenia.
Uzyskanie zgody jest możliwe po rozpatrzeniu przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ wniosku o uzyskanie leczenia w innym państwie Unii Europejskiej, złożonego przez wnioskodawcę do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ właściwego ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy.