Krajowy Punkt Kontaktowy - Leczenie planowane - uprzednia zgoda na uzyskanie leczenia poza granicami kraju

Poprawiono: 09 luty 2022

LECZENIE PLANOWANE POZA GRANICAMI KRAJU – informacje ogólne

LECZENIE PLANOWANE POZA GRANICAMI KRAJU – informacje ogólne

Leczenie Planowane poza granicami kraju jest to przewidywany, ściśle określony zakres leczenia, który może zostać przeprowadzony poza granicami kraju, wymagający uprzedniej zgody Prezesa NFZ. Uprzednia zgoda na przeprowadzenie ww. leczenia wydawana jest w trybie administracyjnym na wniosek zainteresowanego – po przeprowadzeniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia postępowania wyjaśniającego.

Leczenie Planowane poza granicami kraju może być przeprowadzone:

1. w państwach Unii Europejskiej na podstawie krajowych przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną i dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej zawartych w wykazie świadczeń wymagających uprzedniej zgody stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.`

2. w państwach UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego i dotyczy świadczeń, które nie mogą być udzielone w kraju w terminie niezbędnym
https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/nasze-zdrowie-w-ue/leczenie-planowane-wymagajace-uprzedniej-zgody/

3. poza granicami kraju w dowolnej, specjalistycznej placówce (zarówno publicznej, jak i prywatnej) na podstawie art. 42j ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku gdy leczenie to należy do świadczeń gwarantowanych w Polsce, a jego przeprowadzenie jest niezbędne dla poprawy stanu zdrowia lub ratowania życia.

LECZENIE PLANOWANE W PAŃSTWACH UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH DYREKTYWY TRANSGRANICZNEJ – informacje ogólne.

LECZENIE PLANOWANE W PAŃSTWACH UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH DYREKTYWY TRANSGRANICZNEJ – informacje ogólne.

Jeśli pacjent planuje udać się do innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej w celu przeprowadzenia leczenia, które znajduje się w wykazie świadczeń wymagających uprzedniej zgody stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, przed wyjazdem powinien uzyskać uprzednią zgodę Prezesa NFZ na to leczenie. Uzyskanie zgody jest możliwe po rozpatrzeniu wniosku przez Prezesa NFZ o uzyskanie leczenia w innym państwie Unii Europejskiej złożonego przez wnioskodawcę do Prezesa NFZ.

Leczenie za granicą w ramach dyrektywy transgranicznej może być przeprowadzone w zagranicznych placówkach opieki medycznej posiadających kontrakt z ubezpieczycielem publicznym jak również w placówkach prywatnych.

PRZESŁANKI, KTÓRE MUSZĄ ZOSTAĆ SPEŁNIONE ABY UZYSKAĆ UPRZEDNIĄ ZGODĘ PREZESA NFZ NA ŚWIADCZENIA ZAWARTE W WYKAZIE ŚWIADCZEŃ WYMAGAJĄCYCH UPRZEDNIEJ ZGODY NFZ STANOWIĄCYM ZAŁĄCZNIK DO ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA:

wnioskodawca nie może zostać poddany leczeniu w kraju w terminie niezbędnym dla stanu zdrowia (zbyt długi czas oczekiwania na leczenie w kraju)
wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym

Uprzednią zgodę na uzyskanie poza granicami kraju świadczeń zawartych w wykazie świadczeń wymagających uprzedniej zgody wydaje Prezes NFZ. Decyzja Prezesa NFZ jest decyzją administracyjną wydawaną po rozpatrzeniu formularzowego wniosku do Prezesa NFZ o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie.

Prezes NFZ może, w drodze decyzji administracyjnej, odmówić zgody na uzyskanie leczenia w innym państwie Unii Europejskiej, jeżeli świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem:

- nie jest świadczeniem gwarantowanym,

- może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania świadczeniobiorcy na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek,

- stwarza dla zdrowia świadczeniobiorcy znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia,

- stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa,

- ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.

Od decyzji Prezesa NFZ przysługuje skarga do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Termin do wniesienia skargi od decyzji Prezesa NFZ wynosi 30 dni od dnia doręczenia decyzji stronie skarżącej.

Uzyskanie uprzedniej zgody Prezesa NFZ na leczenie za granicą jest podstawą ubiegania się o zwrot kosztów wnioskowanego leczenia we właściwym oddziale wojewódzkim NFZ.

ZWROT KOSZTÓW ZA LECZENIE ZAGRANICZNE – NA PODSTAWIE UPRZEDNIEJ ZGODY WYDANEJ PRZEZ PREZESA NFZ.

Koszty leczenia uzyskanego za granicą, na przeprowadzenie którego zostanie wydana uprzednia zgoda Prezesa NFZ, pokrywane są w całości przez pacjenta bezpośrednio w placówce zagranicznej, w której zostało przeprowadzone leczenie.

W celu uzyskania zwrotu kosztów planowanego leczenia przeprowadzonego za granicą, na które wcześniej uzyskano zgodę Prezesa NFZ, niezbędne jest złożenie osobnego wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej we właściwym oddziale wojewódzkim NFZ.

Oddział wojewódzki NFZ zwraca koszty leczenia do wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia zdrowotnego w kraju.

Informacje dotyczące uzyskania zwrotu kosztów za leczenie przeprowadzone za granicą na podstawie uprzedniej zgody Prezesa NFZ znajdują się TUTAJ.

UWAGA!

Należy podkreślić, że wskazane wyżej przesłanki warunkują uzyskanie zgody Prezesa NFZ zarówno na podstawie przepisów dyrektywy transgranicznej, jak również na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego – dla których opracowano taki sam wzór wniosku.

Jeżeli wniosek, złożony w ramach dyrektywy transgranicznej spełnia warunki do wydania zgody, o której mowa w przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, Prezes NFZ wydaje taką zgodę, o ile wnioskodawca nie wyrazi sprzeciwu.

INFORMACJE DLA PACJENTA

Wniosek o uprzednie wydanie zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej dotyczy świadczeń zawartych w wykazie stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wykaz świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia:

1) świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń;
2) leczenie w ramach programów lekowych, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696,z późn. zm.1));
3) terapia izotopowa;
4) teleradioterapia stereotaktyczna;
5) teleradioterapia hadronowa wiązką protonów;
6) terapia hiperbaryczna;
7) wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne;
8) badania genetyczne;
9) pozytonowa tomografia emisyjna;
10) badania medycyny nuklearnej.

Wypełnianie wniosku przez pacjenta

Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami.

Wniosek, w częściach wypełnianych przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę upoważnioną przez pacjenta zawiera:

w części I.B.

a) przedmiot wniosku, który należy wskazać poprzez zakreślenie pola 1.1. i/lub pola 1.2. – w zależności od decyzji pacjenta;

w części II:

część II.A., która dotyczy danych o pacjencie kierowanym na leczenie zagraniczne oraz

części II.B., która powinna być wypełniona tylko w sytuacji, gdy wniosek składa osoba inna niż wskazana w części II.A., tj. np. przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez pacjenta

oraz poniższe:

a) imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

b) adres miejsca zamieszkania oraz adres do korespondencji świadczeniobiorcy,

c) imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL przedstawiciela ustawowego świadczeniobiorcy, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę upoważnioną przez świadczeniobiorcę, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę,

d) adres miejsca zamieszkania oraz adres do korespondencji przedstawiciela ustawowego świadczeniobiorcy, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę upoważnioną przez świadczeniobiorcę jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę,

e) numer telefonu lub adres poczty elektronicznej świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę upoważnioną przez świadczeniobiorcę, jeżeli posiada,

f) wskazanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, działającego w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, mającego udzielić świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek, wraz z uzasadnieniem,

w części VI

a) oświadczenie, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu karnego, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

Wniosek z wypełnioną częścią I.B., II oraz VI należy przekazać lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego – posiadającemu specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, który wypełnia część III wniosku.

Gdzie złożyć wniosek o uzyskanie zgody na leczenie w innym państwie członkowskim UE

Wnioski do Prezesa NFZ dotyczące leczenia planowanego poza granicami kraju, należy składać na adres: Centrala NFZ, ul. Rakowiecka 26/30, 02-528 Warszawa.
Wzór wniosku do Prezesa NFZ został określony załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 marca 2021 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. poz. 644).

Wniosek wypełniony w części I.B., II, III i VI wraz z dokumentacją medyczną w zakresie objętym tym wnioskiem oraz pisemną informacją o terminie udzielenia świadczenia sporządzoną przez świadczeniodawcę na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach składa się do Prezesa NFZ.

UWAGA!
W przypadku dokumentacji medycznej sporządzonej w języku obcym, do wniosku dołącza się tłumaczenie tej dokumentacji na język polski. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

Rozpatrywanie wniosku

Tryb rozpatrywania wniosku do Prezesa NFZ o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 marca 2021 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.

Decyzja Prezesa NFZ

Uprzednia zgoda Prezesa NFZ na przeprowadzenie leczenia planowanego wydawana jest w trybie administracyjnym na podstawie przepisów dyrektywy transgranicznej implementowanych do prawa polskiego i dotyczy tylko świadczeń gwarantowanych – zawartych w wykazie Ministra Zdrowia, które nie mogą być udzielone w terminie niezbędnym.

UWAGA!
W sytuacji, gdy wniosek o wydanie uprzedniej zgody na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów dyrektywy transgranicznej spełnia warunki do wydania zgody, o której mowa w przepisach o koordynacji, Prezes NFZ wydaje taką zgodę, chyba, że z treści wniosku wynika, że wnioskodawca jest zainteresowany wyłącznie wydaniem uprzedniej zgody w trybie przepisów dyrektywy.
Decyzja w trybie przepisów dyrektywy transgranicznej będzie wydawana w sytuacji, gdy placówka medyczna, w której ma zostać udzielone świadczenie jest placówką medyczną udzielającą świadczeń opieki zdrowotnej poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego obowiązującym w tym państwie (bez umowy z rodzimą kasą chorych).

Kiedy Prezes NFZ może odmówić wydania zgody na leczenie za granicą w ramach dyrektywy transgranicznej

Zgodnie z art. 42f ust.2 ustawy o świadczeniach Prezes NFZ może, w drodze decyzji administracyjnej, odmówić wydania uprzedniej zgody, jeżeli świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem:
1) nie jest świadczeniem gwarantowanym;
2) może zostać udzielone w kraju, przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania pacjenta na dane świadczenie, na podstawie kryteriów medycznych, przy uwzględnieniu aktualnego stanu zdrowia pacjenta, stopnia odczuwanych przez niego dolegliwości oraz charakteru jego niepełnosprawności, w momencie złożenia wniosku, a także historii choroby i przewidywanego jej rozwoju;
3) stwarza dla zdrowia pacjenta znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia;
4) stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa;
5) ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.

Odwołanie od decyzji

Od decyzji Prezesa NFZ przysługuje skarga do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.
Termin do wniesienia skargi od decyzji Prezesa NFZ wynosi 30 dni od dnia doręczenia decyzji stronie skarżącej. Skargę wnosi się za pośrednictwem organu, który wydał decyzję.

Zwrot kosztów leczenia w ramach dyrektywy transgranicznej po uprzednim wydaniu zgody przez Prezesa NFZ

INFORMACJE DLA LEKARZA

Wniosek o uprzednie wydanie zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej dotyczy świadczeń zawartych w wykazie stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wykaz świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia:

Warunki, które musi spełnić lekarz kierujący na leczenie za granicą

Lekarz kierujący na leczenie za granicą musi:
• być lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, tj. lekarzem będącym świadczeniodawcą, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarzem, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
• posiadać specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

Wypełnianie wniosku przez lekarza

Wniosek w części III –wypełnianej przez lekarza zawiera poniższe:
• imię i nazwisko lekarza wypełniającego wniosek,
• pieczęć lekarza wypełniającego wniosek zawierającą numer prawa wykonywania zawodu,
• pieczęć świadczeniodawcy, u którego lekarz wypełniający wniosek udziela świadczeń opieki zdrowotnej,
• rozpoznanie kliniczne dotyczące problemu zdrowotnego, stanowiącego przyczynę złożenia wniosku, oraz rozpoznania współistniejące, z zastosowaniem Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10,
• informację o dotychczasowym przebiegu choroby i zastosowanym leczeniu,
• prognozę prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby,
• wskazanie szczegółowego zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek,
• określenie dopuszczalnego czasu oczekiwania świadczeniobiorcy na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek,
• uzasadnienie wniosku,
• spis załączników do wniosku.

WZÓR WNIOSKU O UZYSKANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ

Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 marca 2021 r. w sprawie wydania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.