Krajowy Punkt Kontaktowy - Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej

Poprawiono: 22 lipiec 2024

Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w ustawie o prawach pacjenta oraz w innych przepisach, w tym zwłaszcza przepisach regulujących kwestie ochrony danych osobowych.
W celu realizacji tego prawa, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony poniżej oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Osoby wykonujące zawód medyczny są uprawnione do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej.

Dokumentacja medyczna zawiera, co najmniej wymienione poniżej elementy.

oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

- nazwisko i imię (imiona),
- datę urodzenia,
- oznaczenie płci,
- adres miejsca zamieszkania,
- numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
- w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
datę sporządzenia.

Do prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej, przy zapewnieniu ochrony zawartych w niej danych, zobowiązany jest podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Co do zasady dokumentację medyczną przechowuje się przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. W przypadku śmierci pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia dokumentację medyczną przechowuje się przez okres 30 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon. Zdjęcia rentgenowskie poza dokumentacją medyczną przechowywane powinny być przez 10 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie. Skierowania i zlecenia lekarza przechowywane są przez 5 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia. Dokumentacja medyczna dotycząca dzieci poniżej 2 roku życia przechowywana jest przez okres 22 lat. Po upływie tego czasu podmiot udzielający świadczeń niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. Jeżeli dokumentacja medyczna jest materiałem archiwalnym podlega archiwizowaniu, zgodnie z przepisami o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
Zasady przetwarzania dokumentacji medycznej uregulowane są w rozporządzeniach ministrów: właściwego ds. zdrowia, właściwego do spraw wewnętrznych i administracji oraz ds. obrony narodowej, które szczegółowo regulują rodzaj, zakres oraz sposób jej przechowywania.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.
Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Zgodnie z poglądem prezentowanym w judykaturze, pojęcie „prawa wglądu” do dokumentacji przez osobę upoważnioną przez pacjenta za życia należy rozumieć szerzej. Udostępnianie dokumentacji takiej osobie obejmuje wszystkie formy jej udostępniania, tzn. wgląd, sporządzenie kopii, wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru z zastrzeżeniem zwrotu.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również:

innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
instytucjom i osobom, którym minister właściwy ds. zdrowia zlecił przeprowadzenie kontroli podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia tej kontroli; instytucjami i osobami tymi są: wojewodowie, konsultanci krajowi, jednostki organizacyjne podległe lub nadzorowane przez ministra właściwego ds. zdrowia, organy samorządów zawodów medycznych, medyczne towarzystwa naukowe, uczelnie medyczne, instytuty badawcze oraz specjaliści z poszczególnych dziedzin medycyny, ministrowi właściwemu do spraw zdrowia;
sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w zakresie prowadzonego postępowania;
spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
osobom wykonującym czynności kontrolne w ramach jednorazowej kontroli, na zlecenie ministra właściwego ds. zdrowia w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia.

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy:

do wglądu, w tym także z uwzględnieniem wglądu do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

Opłat nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej m.in.:

- pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie (poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruku jak również udostępnienie jej na informatycznym nośniku danych i jeżeli dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie jej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych, na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych);

- w związku z postępowaniem w sprawie świadczenia kompensacyjnego o którym mowa w art. 67v ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Umożliwienie wglądu do dokumentacji medycznej oraz wydanie jej oryginału za pokwitowaniem jest NIEODPŁATNE, zatem pacjent nie powinien ponosić kosztów z tym związanych. W szczególności pacjent nie powinien zostać obciążony kosztami realizacji ciążącego na podmiocie prowadzącym działalność leczniczą obowiązku pozostawienia w tym podmiocie kopii lub pełnego odpisu wydanej dokumentacji.

Opłaty nie pobiera się również w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

OPŁATY POBIERANE SĄ natomiast za udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, lub kopii lub wydruku jak również udostępnienie jej na informatycznym nośniku danych i jeżeli dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie jej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych, na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Ich wysokość ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.

Maksymalna wysokość opłaty za:

jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,00007 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia;
udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych - nie może przekraczać 0,0004
sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli podmiot wykonujący działalność leczniczą prowadzi dokumentację medyczną w postaci elektronicznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia.

- przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.