Co powinieneś wiedzieć przed podjęciem decyzji o korzystaniu ze świadczeń w innym państwie Unii Europejskiej?
Informacje istotne dla Twojego bezpieczeństwa
Co Ci przysługuje
- Jeżeli masz prawo do refundowanych świadczeń w Polsce, dyrektywa transgraniczna umożliwia Ci ubieganie się o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie Unii Europejskiej (UE) lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG).
- Szczegółowe zasady korzystania z opieki transgranicznej możesz znaleźć w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej (art. 42b-h).
- Ze świadczeń możesz skorzystać zarówno w ramach publicznego, jak i prywatnego systemu opieki zdrowotnej.
- Zwrot kosztów uzyskasz jedynie za świadczenia gwarantowane, czyli za świadczenia opieki zdrowotnej, które przysługują osobom ubezpieczonym w Polsce.
- Przysługująca Ci kwota zwrotu:
-
- nie może być wyższa niż kwota wydatków faktycznie poniesionych
- nie może przewyższać kwoty za takie samo świadczenie w Polsce, którą stosuje Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) w rozliczeniach z placówkami medycznymi.
Wyjątki – zwrotu kosztów nie otrzymasz za następujące świadczenia:
- obowiązkowe szczepienia ochronne
- opiekę długoterminową, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego
- przydział i dostęp do narządów przeznaczonych do przeszczepów.
Jakie dokumenty musisz uzyskać przed skorzystaniem ze świadczeń za granicą
W przypadku leczenia
- odpowiednie skierowanie, jeżeli będziesz korzystać z:
-
- badań diagnostycznych
- świadczeń pielęgnacyjnych lub opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej
- ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – z wyjątkiem przypadków, gdy skorzystanie z porady w kraju nie wymaga uzyskania skierowania
- leczenia szpitalnego
- rehabilitacji leczniczej
- odpowiednie skierowanie oraz jego potwierdzenie w zakresie celowości leczenia uzdrowiskowego
- odpowiednie zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym transportu lotniczego
-
- skierowanie lub zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska państwie UE lub EOG
- uprzednią zgodę Prezesa NFZ – dotyczy świadczeń zawartych w wykazie wydanym na podstawie art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Sprawdź wykaz świadczeń wymagających uprzedniej zgody.
W przypadku leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych
- receptę lub zlecenie wystawione na terenie innego niż Polska państwa UE lub EOG
- receptę transgraniczną albo zlecenie wystawione na terenie Polski przez lekarza, który posiada uprawnienia w rozumieniu ustawy o refundacji leków – na prośbę pacjenta, który zamierza je zrealizować w innym niż Polska państwie UE lub EOG.
Zwrotem objęte są również koszty leków, wyrobów medycznych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego w przypadku:
- recept lub zleceń wystawionych na terenie innego państwa UE lub EOG, a zrealizowanych z pełną odpłatnością na terenie Polski – o ile są one finansowane na terenie Polski przez NFZ.
W przypadku programów lekowych i zdrowotnych
- potwierdzenie zakwalifikowania do odpowiedniego programu lekowego lub zdrowotnego
- kopię dokumentacji medycznej - dotyczy programów lekowych
W przypadku świadczeń z zakresu programów lekowych i zdrowotnych warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest również spełnienie wymogów warunkujących udział pacjenta w danym programie.
W przypadku gdy w trakcie trwania leczenia w ramach programu lekowego zaistniały kryteria wyłączenia z programu, zwrot kosztów obejmuje koszt świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych do momentu zaistnienia tych kryteriów.
Gdzie możesz uzyskać informację o przybliżonej kwocie zwrotu
Przed skorzystaniem z konkretnego świadczenia opieki zdrowotnej w innym państwie UE lub EOG możesz uzyskać informację o przybliżonej wysokości zwrotu kosztów.
- Informacji udzieli Ci właściwy Oddział Wojewódzki NFZ.
- Możesz wykorzystać Formularz zapytania o przybliżoną wysokość zwrotu kosztów.
Informacja udzielana przed skorzystaniem ze świadczenia ma charakter jedynie orientacyjny. Faktyczna wysokość należnego zwrotu kosztów będzie ustalona w oparciu o dokumentację, którą złożysz wraz z wnioskiem.
W jaki sposób możesz ubiegać się o zwrot kosztów
- Zwrot kosztów możesz otrzymać po złożeniu wniosku w NFZ.
- Jeżeli leczone było dziecko, złóż wniosek jako jego przedstawiciel ustawowy.
- Rachunek za leczenie musisz opłacić przed złożeniem wniosku.
- Wniosek możesz złożyć w nieprzekraczalnym terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za leczenie.
- Twój wniosek będzie rozpatrywany w trybie administracyjnym na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (art. 42b-h).
Wniosek o zwrot kosztów
1. Wypełnij wniosek o zwrot kosztów druk wniosku do pobrania i wydruku (format PDF)
2. Przygotuj wymagane dokumenty
- oryginał rachunku zawierającego dane:
-
- wystawcy rachunku z datą wystawienia
- osoby, której dotyczy wniosek o zwrot kosztów
- niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów – jeśli nie ma tych danych na rachunku, powinny być zawarte w dokumentacji dołączonej do wniosku.
Niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek, są:
– informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10
albo
– dane dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych.
Jeżeli o to zawnioskujesz, osoba wykonująca zawód medyczny w państwie leczenia ma obowiązek zamieszczenia danych w przekazanej Ci dokumentacji.
Jeśli wysyłasz wniosek elektronicznie, dołącz do niego kopię rachunku.
- potwierdzenie pokrycia całości kosztów świadczenia, w przypadku gdy nie wynika to z załączonego rachunku
- oryginał lub kopię odpowiednio:
-
- skierowania (w przypadku skierowania wystawionego w postaci elektronicznej wydruk zawierający informację o jego wystawieniu) - nie dotyczy świadczeń, na które wnioskujący uzyskał uprzednią zgodę Prezesa NFZ
- zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego - nie dotyczy świadczeń, na które wnioskujący uzyskał uprzednią zgodę Prezesa NFZ
- recepty lub recepty transgranicznej
- zlecenia na zakup lub naprawę wyrobu medycznego
- zaświadczenie potwierdzające zakwalifikowanie do odpowiedniego programu zdrowotnego lub lekowego oraz kopię dokumentacji medycznej – nie dotyczy świadczeń, na które wnioskujący uzyskał uprzednią zgodę Prezesa NFZ
- kopię dokumentacji medycznej, z której wynika medyczna podstawa do wystawienia recepty na lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny, którego dotyczy wniosek – w przypadku zakupu na podstawie recepty wystawionej w innym państwie UE lub EOG
- tłumaczenie dokumentów na język polski – w przypadku gdy dokumenty załączone do wniosku (w tym m.in. rachunek) zostały sporządzone w języku obcym. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.
3. Złóż wniosek i wymagane dokumenty w oddziale wojewódzkim NFZ właściwym ze względu na Twoje miejsce zamieszkania:
- osobiście lub za pośrednictwem poczty
- w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym; wymagane załączniki mogą być wówczas odwzorowane cyfrowo.
Termin procedowania wniosku
Wnioski rozpatrywane są zgodnie z kolejnością wpływu do Narodowego Funduszu Zdrowia, w terminie:
- do 30 dni – gdy wniosek jest kompletny
- do 60 dni – gdy konieczne jest prowadzenie wyjaśnień.
Do biegu tego terminu nie wlicza się:
– okresu od dnia wezwania przez NFZ wnioskodawcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania uzupełnienia albo do dnia upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku
– okresu od dnia wysłania przez NFZ zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania odpowiedzi od tej instytucji.
- do 6 miesięcy – gdy konieczne jest prowadzenie wyjaśnień przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej działającego w innym państwie UE lub EOG.
Jeżeli w terminie 6 miesięcy NFZ nie ustali jednoznacznie z krajowym punktem kontaktowym działającym w innym państwie UE lub EOG należnej kwoty zwrotu – zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu. Wysokość zwrotu odpowiada kwocie uznanej za najbardziej prawdopodobną. Wątpliwości rozstrzyga się na korzyść wnioskodawcy.
Decyzja w sprawie zwrotu kosztów
- Jeżeli złożyłeś wniosek kompletny i zgodny z wymaganymi przepisami, otrzymasz decyzję Prezesa NFZ w sprawie zwrotu kosztów.
- Postępowanie administracyjne prowadzić będzie Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ jako organ upoważniony do załatwiania spraw w imieniu Prezesa NFZ.
- Decyzję o odmowie zwrotu otrzymasz, jeżeli:
-
- udzielone Ci świadczenie nie należy do świadczeń gwarantowanych lub jest wskazane w wyjątkach
- nie spełnisz warunków dotyczących wymaganych dokumentów (skierowania, zlecenia, recepty) lub innych warunków wymaganych przepisami (dot. programów lekowych i zdrowotnych)
- nie uzyskałeś uprzedniej zgody Prezesa NFZ na świadczenie, które tego wymaga
- nie przedstawisz dokumentów zawierających wystarczające dane do zidentyfikowania udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej
- nie udokumentujesz pokrycia całości kosztów świadczeń
- wniosek o zwrot kosztów złożysz po upływie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie, którego dotyczy
- świadczenia zostaną zakwalifikowane przez NFZ do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji.
Zapoznaj się z Informacjami na temat różnic między leczeniem na podstawie przepisów dyrektywy transgranicznej a leczeniem zgodnie z przepisami o koordynacji.
- Decyzja Prezesa NFZ w sprawie zwrotu kosztów lub odmowy jest ostateczna.
- Jeżeli nie zgadzasz się z otrzymaną decyzją, możesz złożyć na nią skargę do sądu administracyjnego.
- Skargę na decyzję Prezesa NFZ wnosi się za pośrednictwem Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ, który wydał decyzję w jego imieniu.
Wypłata należnej kwoty zwrotu
- Wypłata przyznanej Ci kwoty zwrotu nastąpi w terminie 7 dni od otrzymania przez NFZ informacji, że odebrałeś decyzję ustalającą jej wysokość.
- Wypłatę otrzymasz w walucie polskiej.
- Sposób wypłaty wskazujesz we wniosku o zwrot kosztów. Może to być:
-
- przelew na rachunek bankowy
- przekaz pocztowy na wskazany we wniosku adres.
W jakiej wysokości otrzymasz zwrot
- Zwrot kosztów ustala się według stawek krajowych, to znaczy w wysokości finansowania danego świadczenia gwarantowanego na terenie Polski. Przeważnie kwota ta odpowiada cenie świadczenia obowiązującej w rozliczeniach NFZ z polskimi placówkami medycznymi.
- Zwrot kosztów nie może przekroczyć kwoty wydatków faktycznie przez Ciebie poniesionych. Kwota ta jest ustalana poprzez przeliczenie na złote sumy wynikającej z rachunku przez kurs średni danej waluty ogłoszony przez Narodowy Bank Polski obowiązujący w dniu wystawienia rachunku.
Zasady ustalania należnej kwoty zwrotu określa art. 42c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.