Co powinieneś wiedzieć przed podjęciem decyzji o korzystaniu ze świadczeń w innym państwie Unii Europejskiej?

Informacje istotne dla Twojego bezpieczeństwa

 

Co Ci przysługuje

  • Jeżeli masz prawo do refundowanych świadczeń w Polsce, dyrektywa transgraniczna umożliwia Ci ubieganie się o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie Unii Europejskiej (UE) lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG).
  • Szczegółowe zasady korzystania z opieki transgranicznej możesz znaleźć w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej (art. 42b-h).
  • Ze świadczeń możesz skorzystać zarówno w ramach publicznego, jak i prywatnego systemu opieki zdrowotnej.
  • Zwrot kosztów uzyskasz jedynie za świadczenia gwarantowane, czyli za świadczenia opieki zdrowotnej, które przysługują osobom ubezpieczonym w Polsce.
  • Przysługująca Ci kwota zwrotu:
    • nie może być wyższa niż kwota wydatków faktycznie poniesionych
    • nie może przewyższać kwoty za takie samo świadczenie w Polsce, którą stosuje Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) w rozliczeniach z placówkami medycznymi.

Wyjątki – zwrotu kosztów nie otrzymasz za następujące świadczenia:

  • obowiązkowe szczepienia ochronne
  • opiekę długoterminową, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego
  • przydział i dostęp do narządów przeznaczonych do przeszczepów.

  

Jakie dokumenty musisz uzyskać przed skorzystaniem ze świadczeń za granicą

W przypadku leczenia

  • odpowiednie skierowanie, jeżeli będziesz korzystać z:
    • badań diagnostycznych
    • świadczeń pielęgnacyjnych lub opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej
    • ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – z wyjątkiem przypadków, gdy skorzystanie z porady w kraju nie wymaga uzyskania skierowania
    • leczenia szpitalnego
    • rehabilitacji leczniczej
  • odpowiednie skierowanie oraz jego potwierdzenie w zakresie celowości leczenia uzdrowiskowego
  • odpowiednie zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym transportu lotniczego
    • skierowanie lub zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska państwie UE lub EOG

W przypadku leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych

  • receptę lub zlecenie wystawione na terenie innego niż Polska państwa UE lub EOG
  • receptę transgraniczną albo zlecenie wystawione na terenie Polski przez lekarza, który posiada uprawnienia w rozumieniu ustawy o refundacji leków – na prośbę pacjenta, który zamierza je zrealizować w innym niż Polska państwie UE lub EOG.

Zwrotem objęte są również koszty leków, wyrobów medycznych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego w przypadku:

  • recept lub zleceń wystawionych na terenie innego państwa UE lub EOG, a zrealizowanych z pełną odpłatnością na terenie Polski – o ile są one finansowane na terenie Polski przez NFZ.

W przypadku programów lekowych i zdrowotnych

  • potwierdzenie zakwalifikowania do odpowiedniego programu lekowego lub zdrowotnego
  • kopię dokumentacji medycznej - dotyczy programów lekowych

W przypadku świadczeń z zakresu programów lekowych i zdrowotnych warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest również spełnienie wymogów warunkujących udział pacjenta w danym programie.

W przypadku gdy w trakcie trwania leczenia w ramach programu lekowego zaistniały kryteria wyłączenia z programu, zwrot kosztów obejmuje koszt świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych do momentu zaistnienia tych kryteriów.

 

Gdzie możesz uzyskać informację o przybliżonej kwocie zwrotu

Przed skorzystaniem z konkretnego świadczenia opieki zdrowotnej w innym państwie UE lub EOG możesz uzyskać informację o przybliżonej wysokości zwrotu kosztów.

Informacja udzielana przed skorzystaniem ze świadczenia ma charakter jedynie orientacyjny. Faktyczna wysokość należnego zwrotu kosztów będzie ustalona w oparciu o dokumentację, którą złożysz wraz z wnioskiem.

 

W jaki sposób możesz ubiegać się o zwrot kosztów

  • Zwrot kosztów możesz otrzymać po złożeniu wniosku w NFZ.
  • Jeżeli leczone było dziecko, złóż wniosek jako jego przedstawiciel ustawowy.
  • Rachunek za leczenie musisz opłacić przed złożeniem wniosku.
  • Wniosek możesz złożyć w nieprzekraczalnym terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za leczenie.
  • Twój wniosek będzie rozpatrywany w trybie administracyjnym na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (art. 42b-h).

  

Wniosek o zwrot kosztów

1. Wypełnij wniosek o zwrot kosztów druk wniosku do pobrania i wydruku (format PDF)

2. Przygotuj wymagane dokumenty

  • oryginał rachunku zawierającego dane:
    • wystawcy rachunku z datą wystawienia
    • osoby, której dotyczy wniosek o zwrot kosztów
    • niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów – jeśli nie ma tych danych na rachunku, powinny być zawarte w dokumentacji dołączonej do wniosku.

Niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek, są:

– informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10

albo

– dane dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych.

Jeżeli o to zawnioskujesz, osoba wykonująca zawód medyczny w państwie leczenia ma obowiązek zamieszczenia danych w przekazanej Ci dokumentacji.

Jeśli wysyłasz wniosek elektronicznie, dołącz do niego kopię rachunku.

  • potwierdzenie pokrycia całości kosztów świadczenia, w przypadku gdy nie wynika to z załączonego rachunku
  • oryginał lub kopię odpowiednio:
    • skierowania (w przypadku skierowania wystawionego w postaci elektronicznej wydruk zawierający informację o jego wystawieniu) - nie dotyczy świadczeń, na które wnioskujący uzyskał uprzednią zgodę Prezesa NFZ
    • zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego - nie dotyczy świadczeń, na które wnioskujący uzyskał uprzednią zgodę Prezesa NFZ
    • recepty lub recepty transgranicznej
    • zlecenia na zakup lub naprawę wyrobu medycznego
  • zaświadczenie potwierdzające zakwalifikowanie do odpowiedniego programu zdrowotnego lub lekowego oraz kopię dokumentacji medycznej – nie dotyczy świadczeń, na które wnioskujący uzyskał uprzednią zgodę Prezesa NFZ
  • kopię dokumentacji medycznej, z której wynika medyczna podstawa do wystawienia recepty na lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny, którego dotyczy wniosek – w przypadku zakupu na podstawie recepty wystawionej w innym państwie UE lub EOG
  • tłumaczenie dokumentów na język polski – w przypadku gdy dokumenty załączone do wniosku (w tym m.in. rachunek) zostały sporządzone w języku obcym. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

 3. Złóż wniosek i wymagane dokumenty w oddziale wojewódzkim NFZ właściwym ze względu na Twoje miejsce zamieszkania:

  • osobiście lub za pośrednictwem poczty
  • w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym; wymagane załączniki mogą być wówczas odwzorowane cyfrowo.

 

Termin procedowania wniosku

Wnioski rozpatrywane są zgodnie z kolejnością wpływu do Narodowego Funduszu Zdrowia, w terminie:

  • do 30 dni – gdy wniosek jest kompletny
  • do 60 dni – gdy konieczne jest prowadzenie wyjaśnień.

Do biegu tego terminu nie wlicza się:

– okresu od dnia wezwania przez NFZ wnioskodawcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania uzupełnienia albo do dnia upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku

– okresu od dnia wysłania przez NFZ zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania odpowiedzi od tej instytucji.

  • do 6 miesięcy – gdy konieczne jest prowadzenie wyjaśnień przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej działającego w innym państwie UE lub EOG.

Jeżeli w terminie 6 miesięcy NFZ nie ustali jednoznacznie z krajowym punktem kontaktowym działającym w innym państwie UE lub EOG należnej kwoty zwrotu – zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu. Wysokość zwrotu odpowiada kwocie uznanej za najbardziej prawdopodobną. Wątpliwości rozstrzyga się na korzyść wnioskodawcy.

 

Decyzja w sprawie zwrotu kosztów

  • Jeżeli złożyłeś wniosek kompletny i zgodny z wymaganymi przepisami, otrzymasz decyzję Prezesa NFZ w sprawie zwrotu kosztów.
  • Postępowanie administracyjne prowadzić będzie Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ jako organ upoważniony do załatwiania spraw w imieniu Prezesa NFZ.
  • Decyzję o odmowie zwrotu otrzymasz, jeżeli:
    • udzielone Ci świadczenie nie należy do świadczeń gwarantowanych lub jest wskazane w wyjątkach
    • nie spełnisz warunków dotyczących wymaganych dokumentów (skierowania, zlecenia, recepty) lub innych warunków wymaganych przepisami (dot. programów lekowych i zdrowotnych)
    • nie uzyskałeś uprzedniej zgody Prezesa NFZ na świadczenie, które tego wymaga
    • nie przedstawisz dokumentów zawierających wystarczające dane do zidentyfikowania udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej
    • nie udokumentujesz pokrycia całości kosztów świadczeń
    • wniosek o zwrot kosztów złożysz po upływie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie, którego dotyczy
    • świadczenia zostaną zakwalifikowane przez NFZ do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji.

Zapoznaj się z Informacjami na temat różnic między leczeniem na podstawie przepisów dyrektywy transgranicznej a leczeniem zgodnie z przepisami o koordynacji.

  • Decyzja Prezesa NFZ w sprawie zwrotu kosztów lub odmowy jest ostateczna.
  • Jeżeli nie zgadzasz się z otrzymaną decyzją, możesz złożyć na nią skargę do sądu administracyjnego.
  • Skargę na decyzję Prezesa NFZ wnosi się za pośrednictwem Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ, który wydał decyzję w jego imieniu.

 

Wypłata należnej kwoty zwrotu

  • Wypłata przyznanej Ci kwoty zwrotu nastąpi w terminie 7 dni od otrzymania przez NFZ informacji, że odebrałeś decyzję ustalającą jej wysokość.
  • Wypłatę otrzymasz w walucie polskiej.
  • Sposób wypłaty wskazujesz we wniosku o zwrot kosztów. Może to być:
    • przelew na rachunek bankowy
    • przekaz pocztowy na wskazany we wniosku adres.

 

W jakiej wysokości otrzymasz zwrot

  • Zwrot kosztów ustala się według stawek krajowych, to znaczy w wysokości finansowania danego świadczenia gwarantowanego na terenie Polski. Przeważnie kwota ta odpowiada cenie świadczenia obowiązującej w rozliczeniach NFZ z polskimi placówkami medycznymi.
  • Zwrot kosztów nie może przekroczyć kwoty wydatków faktycznie przez Ciebie poniesionych. Kwota ta jest ustalana poprzez przeliczenie na złote sumy wynikającej z rachunku przez kurs średni danej waluty ogłoszony przez Narodowy Bank Polski obowiązujący w dniu wystawienia rachunku.

Zasady ustalania należnej kwoty zwrotu określa art. 42c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.